[医药卫生]高血压抗动脉粥样硬化治疗.ppt

高血压抗动脉粥样硬化治疗策略 北京协和医院心脏内科 张抒扬 心脑血管病：中国最主要的死亡原因 动脉粥样硬化的发生和发展 动脉粥样硬化病变的形成：LDL沉积、氧化 脂质条纹的形成 纤维帽形成 成熟粥样瘤 动脉粥样硬化的病理改变 冠状动脉阻塞时发生心肌梗死 动脉粥样硬化是无处不在的“不定时炸弹” 动脉粥样硬化具有全身广泛存在的特点 尸检研究提示：动脉粥样硬化是伴随一生的风险 针对动脉粥样硬化的治疗，对高血压患者极为重要 高血压在动脉粥样硬化发病机制中的作用 高血压患者动脉粥样硬化发生率更高 他汀是抗动脉粥样硬化治疗的基石 他汀通过多种途径抗动脉粥样硬化 他汀能稳定/逆转动脉粥样硬化斑块 高血压患者中针对动脉粥样硬化的治疗极为重要 高血压的治疗目标 高血压的治疗目的不是降低血压本身，而是最大程度的降低心脑血管疾病的总体危险。 —2007《欧洲高血压防治指南》 ASCOT研究证实：降压基础上加用他汀，更多降低心脑血管事件 ASCOT研究设计的理论基础 ASCOT研究设计：针对高血压合并至少3项危险因素的患者 ASCOT-LLA延长期研究：尽早开始他汀治疗，获益更早更多 高血压治疗策略：降压+抗动脉粥样硬化 建立抗动脉粥样硬化的高血压治疗策略 他汀是抗动脉粥样硬化的基石 对高血压合并危险因素的患者，应在降压的基础上联合他汀治疗 根据危险程度确定不同的治疗目标值 稳定型冠心病 稳定性心绞痛 陈旧性心肌梗死 有客观证据的隐匿性心肌梗死或心肌缺血 冠脉介入及冠脉手术后患者 依据指南，确定高血压患者的治疗目标值 高血压、高胆固醇协同作用，加速动脉粥样硬化病变进程 氨氯地平和阿托伐他汀协同作用——改善血管顺应性 多达一? ：更方便 多达一? ：安全可靠 病例分享 ESTABLISH是一项在日本进行的降脂药物逆转斑块的研究。70例急性冠状动脉综合征（ACS）病人随机分组接受阿托伐他汀（20mg/d）或常规治疗（饮食控制+胆固醇吸收抑制剂）6个月，治疗前病人LDL-C的平均水平124mg/dl，治疗后LDL-C在常规治疗组和强化治疗组分别降低至119mg/dl和70mg/dl（P＜0.0001）。 IVUS对治疗前后斑块体积的测定显示，阿托伐他汀治疗组治疗6个月后斑块体积缩小（与治疗前相比变化率为－13.1%），而常规治疗组斑块进展（与治疗前相比变化率为＋8.7%，组间比较P＜0.0001）。 至今为止，在东方人群中观察他汀类药物疗效的大规模临床研究为数很少。ESTABLISH是在东方人群中采用IVUS观察他汀类药物对斑块体积影响的临床研究，虽然规模不大，但显示出阿托伐他汀20mg积极降脂治疗对冠状动脉斑块的有益作用。 高血压、吸烟、糖代谢异常、血脂异常、超重或肥胖等 Atherosclerosis is a complex disease. Atherosclerotic plaques can be subdivided in accordance with their age and state of development. It is the newly formed lesions with a large lipid core, thin capped, which are fragile and therefore likely to rupture and lead to an acute ischemic event. * 当今医学是循证证据指导临床实践的年代，指南中的上述建议主要参考了一项具有里程碑意义的临床研究——ASCOT研究。 ASCOT研究是欧洲最大规模的高血压一级预防研究，这是一项由研究者发起和领导的多中心、随机研究，分为降压分支（BPLA）和降脂分支（LLA）。ASCOT-LLA中所有入选的高血压患者均合并至少3个心血管危险因素，且总胆固醇≤6.5mmol/L（250mg/dL）。这些患者在严格控制血压的基础上，随机接受阿托伐他汀10mg/日或安慰剂治疗，主要终点是非致死性心肌梗死和致死性冠心病。结果显示，降压基础上加用阿托伐他汀将LDL-C从133mg/dL（3.44mmol/L）降至90mg/dL（2.32mmol/L），单用降压药组LDL-C仅仅下降了5%。而对主要终点进行分析发现：降压基础上加用阿托伐他汀比单纯降压治疗可以进一步显著降低冠心病事件36%（P=0.0005）。进一步证实：同时降压降胆固醇可以更多降低冠心病事件。由于获益显著，该研究提前近2年结束。 * 为了让更多高血压合并危险因素的患者远离心血