[医学]病例汇报.pptVIP

病例汇报 病史资料 患者：****，男，46岁，因“突发呼吸困难伴失语2+小时”入院。 2+小时前患者在睡眠中突感呼吸困难，向其家属打电话，不能说话，口吐少许白沫，无肢体抽搐、大小便失禁，呼之不应，家属发现后立即送入我院急诊科，予心电监护、积极完善相关检查。 病史资料 查体： 神志模糊，HR 99次/分，BP242/118mmHg, 患者Spo2不能维持正常，立即予气管插管，气管内吸氧后上升至正常，既往有高血压史，长期服用降压药，具体不详。 辅助检查 头颅CT提示“脑干出血”。 请神经外科医生会诊后无手术指征， 因病情危重，为进一步加强监护治疗，于2011年10月8号5时30分平车气管插管，气管内吸氧转入ICU。 病史资料 进入ICU时，查体：气管插管在位，双瞳正圆等大，直径约2mm,未见对光反应，GCS 5分，稍烦躁，颈软，胸廓无畸形，双肺听诊呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心率107次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及心脏杂音。腹平软，肝脾未触及，肠鸣音未闻及，刺痛右侧肢体屈曲，左侧肢体无反应，双侧巴氏征阳性。 病史资料 患者心跳突然降低至52次/分，医生立即与心肺复苏术，气管插管在位，呼吸囊辅助呼吸，经积极抢救后心率恢复正常。相继完善相关检查，家属入院宣教。 辅助检查 头颅CT提示“脑干出血” 血象： WBC 16.6X109/L 钾3.34mmol/L 其他血象及血气分析：无明显异常。 初步诊断 1、心肺复苏术后 2、高血压脑出血 脑干出血 3、急性呼吸衰竭 当前护理诊断 意识障碍 与血压升高导致脑出血有关 清理呼吸道无效 与脑损伤后意识不清无法咳痰有关 语言沟通障碍 与意识障碍有关 躯体移动障碍 与脑出血有关 废用综合症的危险 与脑出血导致意识障碍或运动障碍有关 护理措施 急性期床头抬高15~30°，冰帽护脑，以减轻脑水肿，躁动的病人适当约束，加强安全护理。 保持呼吸道通畅，头偏向一侧，及时清除口腔分泌物，防止舌后坠，必要时吸痰。吸痰时严格执行无菌操作，注意观察痰液的性状及量。 护理措施 严密观察生命体征及瞳孔变化，观察有无呕吐及呕吐物的性状，预防消化道出血。 定时翻身拍背，利于痰液引出，控制感染，合理利用抗生素。 护理措施 心理护理，鼓励病人，帮助患者消除忧郁、恐惧或悲观心理，树立或增强战胜疾病信心。 根据病人情况选择语言或肢体康复训练,指导或协助肢体功能锻炼。 满足生活基本需要。 病情发展 严密心电监护，呼吸机辅助呼吸，保持气道通畅；积极抗感染、止血、制酸；健脑、脱水降颅压、醒脑；维持水电解质酸碱平衡及对症支持治疗。 因患者短期内不能脱离呼吸机，有气管切开指征，于2011.10.09.10:50行气管切开术，呼吸机辅助呼吸； 病情发展 转入后GCS5~7分，时有烦躁，20号GCS8分，可自动睁眼，呼之有反应，双瞳正圆等大，对光反应由反应迟钝，直径约1.5mm~3mm； 体温36.6~39.6℃.持续发热中，于17日最高达39.6℃于物理降温、抽血作血培养，复测T36.6℃，血培养结果示产吲哚黄杆菌； 病情发展 转入时~11号血压在硝普钠控制下维持正常，于暂停使用后血压未能控制，改用硝酸甘油血压维持在133~165/79~99mmHg； 心率，呼吸正常，血氧饱和度在呼吸机辅助呼吸下氧浓度为40~55%维持正常； 病情发展 右侧肢体肌力正常， 左侧肢体肌力Ⅱ级，双侧巴氏征阳性； 血象： WBC 7.76×109/L PLT 90x109/L 凝血酶时间16.1秒，PLT （60~95）x109/L ; 痰液较多，呈黄脓痰，于痰液涂片示G+球菌链状排列，真菌图片未找到真菌孢子及菌丝。 现存护理诊断 体温过高 可能与肺部感染有关 有外伤的危险 与烦躁有关 有出血的危险 与血小板降低致凝血功能异常有关 生活自理缺陷 与长期卧床、肌力不正常有关 现存护理诊断 语言沟通障碍 与气管切开有关 呼吸机依赖 与长期使用呼吸机导致呼吸肌运动减弱 潜在并发症：感染 呼吸机相关性肺炎、 压疮 护理措施 严密观察神志、瞳孔、8项生命体征、神经系统体征，并做好记录。 保持呼吸道通畅，按需及时吸痰，妥善固定气管插管并及时清理呼吸机管道冷凝水等。 预防VAP 烦躁时遵医嘱使用镇静剂或约束带，做好安全护理。 护理措施 加强皮肤护理，做好晨晚间护理，定时翻身，动作轻柔，避免不必要的搬动。 保持口腔清洁，做好口腔护理。 定时会阴冲洗，定期更换集尿袋，预防感染。 做好饮食护理，遵医嘱鼻饲流质饮食，预防发生营养不良。 护理