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造口技术介绍 外一科 李明 肠造口（intestinal stoma）是指因治疗需要，把一段肠管拉出腹腔，并将开口缝合于腹壁切口上以排泄粪便。最常见的肠造口是回肠末端或结肠造口，俗称人工肛门。全世界每年由于结肠癌、直肠癌、外伤、炎症、先天性畸形而需行肠造口的患者多达数十万。据报道，英国结肠造口为10万人/年，迄今共有70万结肠造口患者，而我国每年约有10万人因患有大肠疾病或外伤而接受肠造口术，我国目前有永久性肠造口患者100万。 第一节 胃造口术及治疗 一、适应证 胃造口术主要应用于需要肠内营养支持或长期胃肠减压的患者。具体包括： 1．食管外伤、狭窄或疾病引起梗阻不能进食者。 2．口、咽部疾病或其他原因致长期无法经口进食且不能接受鼻饲者。 3．老年患者患慢性肺部疾病、腹部手术后需长时间胃肠减压者。 二、术前准备 1．积极纠正营养不良，水、电解质紊乱等情况。 2．食管梗阻者，术前要将梗阻以上食管的内容物吸取干净。 3．其他准备同一般的胃肠道手术。 三、手术方法 胃造口术是指在胃前壁与腹壁之间建立一个通向体外的通道，作为患者的营养供给途径或暂时性的胃引流措施。胃造口分为暂时性和永久性两类。暂时性胃造口的内壁由胃浆膜层内翻形成，造口内需放置一根导管，拔除此管后即可自行愈合；永久性胃造口的内壁由胃黏膜构成。黏膜管道直接开口于皮肤，无需长期留置导管，可以维持较长时间。 1．传统胃造口术 （1）切口选择：取左上腹经腹直肌切口，长6～8cm，逐层切开腹壁各层，进入腹腔。 （2）置管：在胃体前壁中部远离幽门处（常取大小弯中点连线的中点），选择可以将之提起贴近腹壁的部位作为造口处。用温盐水纱布垫遮盖造口处四周，以保护腹壁切口和腹腔免受污染，随后在造口处用7号丝线做一荷包缝合，直径1.5～2.5cm，于荷包缝合中央做一贯穿全层的小切口。吸净胃内容物后，置入F12～14号蕈状导尿管，深3～5cm。结扎荷包缝线。于第一道荷包缝线外约1cm处做第二道荷包缝线，结扎荷包使胃壁内翻，妥善固定造口管。 （3）固定：在腹部切口左侧戳一小口，用弯钳将造口管自此口引出体外。造口管上下胃壁与切口相应腹膜2针固定缝合，以将胃前壁固定于前壁腹膜。用缝线将造瘘管固定于皮肤上，最后逐层缝合腹直肌切口。 2．经皮内镜下胃造口术（percutaneous endoscopic gastro-stomy，PEG） PEG是在内镜扶助下使用非手术的方法建立经皮进入胃腔的通路，实施胃造口进行肠内营养输注或进行姑息性胃肠减压治疗。该方法有简便、安全、时间短、恢复快、并发症少等特点，已在临床得到广泛推广。但有如下禁忌者除外，如咽、食管梗阻或狭窄致置入胃镜有困难，有胃肠梗阻性疾病，胃黏膜已发生病理改变，胃壁与腹壁不能贴附，凝血机制障碍，腹膜炎，严重食管静脉曲张、置入胃镜时可能引起出血者。 （1）造口位置：左上腹肋缘下4～8cm处。 （2）置管方法：插入胃镜，检查胃及十二指肠，排除影响置管的疾病后，将胃镜视野对准胃体前壁。充气使胃壁紧贴腹壁，选择合适的穿刺点，并在腹壁上指压定位。腹壁常规消毒、麻醉后，切开皮肤约1cm，经腹壁套管将穿刺针垂直刺入胃腔内，拔出针芯，沿套管迅速插入导丝至胃腔。将鼠齿钳经活检通道插入，胃镜直视下用鼠齿钳将导丝抓牢，连同胃镜一并拔出。将造口管与环形导丝连接，缓慢将造口管引导送入胃镜，并经腹壁皮肤轻轻拉出。再次插入胃镜检查造口管的胃内端位置良好后，将皮肤垫盘锁牢固定，剪掉造口胃管末端，连接输液接头。 五、术后处理 1．暂时性胃造口术 若以胃肠减压为目的，则术后即可接持续负压吸引。注意保持导管通畅，每日用生理盐水冲洗导管。胃肠道蠕动功能恢复后即可停止减压，将导管夹住并开始进流质饮食。一般在术后7～10d即可拔除导管。若以灌注营养为目的，则术后2～3d导管应开放引流，待肠蠕动功能恢复后开始灌食。 2．永久性胃造口术 术后2～3d导管应开放引流，待肠蠕动功能恢复后开始灌食，7～10d伤口愈合后将导管拔除，以后每次灌食时再将导管重新插入胃腔。 第二节 空肠与回肠造口术及治疗 一、空肠造口术 1．适应证 （1）肠道梗阻或肠道炎性病变需行肠道减压者。 （2）胃大部切除术后或其他消化道肿瘤术后为行胃减压和肠内营养支持者。 （3）恶性肿瘤术后用来治疗胃排空障碍。 2．隧道式