护理不良事 件报告与规范管理.pptVIP

加强安全教育，提高护理风险防范意识 1、提高护士风险意识和综合素质是降低不良事件发 生的根本途径 2、树立职业安全意识，强化“病人第一、安全第一”的职业理念 护理不良事件的防范措施 安全 100-1=0 树立安全第一观念 1、主动学习和工作相关的法律法规，加强工作责心。 2、严格执行护理各项规章制度及操作规范。 3、重视继续教育培训，提高护理队伍的整体素质。 4、强调新技术、新设备的全员操作培训、考核 5、定期组织理论、操作考试，以老带新。 6、难度大、风险高的操作由资深护士完成 提高护理人员的业 务素质和技术水平 护理不良事件的防范措施 重点观察 高度关注 高危患者 患者年龄、既往史、活动能力、意识状况、视力听力、情绪、心理、对高危人群加大巡视频率 危重、手术、新入院、老年人、心理障碍（重度烦躁、不明原因入睡困难）潜在医疗纠纷的患者 提高观察能力和评估能力 护理不良事件的防范措施 护理安全（不良）事件 报告与规范管理 江明娣 目录 1 护理不良事件的定义、分类及分级标准 2 2016年上半年护理不良事件概况 3 护理不良事件上报存在问题与整改 4 护理不良事件防范及持续改进措施 5 背景 1 Part 背景 全球关注患者安全 美国调查报告 每年有4.4-9.8万人在医院因医疗错误而死亡 每个ICU住院患者在治疗当中，每天平均出现1.7个医疗不良事件，导致患者平均增加6-9个住院日。 在国民主要死因分析中排名第8（高于交通事故、乳腺癌、艾滋病） 每年预计要为可预防的医疗不良事件花费约170亿-290亿美元。 全球关注患者安全 欧盟安全委员会指出： 每年8%-12%住院患者由于院方原因受到伤害。 包括护理不当引起的感染、误诊、用药错误 澳洲医疗质量专题调查委员会报告。 每10个患者中就有一个患者受到可预防的伤害及与医疗护理相关的不良后果。 加拿大医疗不良事件发生率约10%。 2006年国际护士节主题 卫生部医院管理年核心内容 2009年卫生部医院管理年 保证安全的护士配置， 保障患者的生命安全 保障医疗安全 患者安全目标 2015年中国医院协会 患者十大安全目标 患者安全——国内关注 患者十大安全目标 目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识 别的准确性 目标二、提高用药安全 目标三、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的 程序，做到正确执行医嘱 目标四、严格执行手术安全核查防止手术患者、手术部位及术式发生错误 目标五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求 目标六、建立临床实验室“危急值”报告制度 目标七、防范与减少患者跌倒事件发生 目标八、防范与减少患者压疮发生 目标九、主动报告医疗安全（不良）事件 目标十、鼓励患者参与医疗安全 两查、两防、两报告、两特殊、执行手卫生、鼓励患者参与 3.9.1有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的 工作流程，并让医务人员充分知晓。 3.9.1有主动 报告医疗安 全（不良） 事件的制度 与工作流程 ★） 【C】 1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。 2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。 3.每百张开放床位年报告≥10件。 【B】符合“C”，并 1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采取防范措施。 2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。 3.每百张开放床位年报告≥15件。 4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%。 【A】符合“B”，并 1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。 2.每百张开放床位年报告≥20件。 3.9.2有激励措施，鼓励医务人员通过“医疗安全（不良）事件报告系统”开展 网上报告工作。 3.9.2.1 有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全（不良）事件报告系统”网上自愿报告活动。（★） 【C】 1.建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度。 2.严格执行卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》的规定 【B】符合“C”，并 激励措施有效使用医院内医疗安全（不良）事件直报系统。 【A】符合“B”，并 医院内医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部“医疗安全（不良）事件报告系统”建立网络对接。 3.9.3 对重大不安全事件要有根本原因分析，将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。 3.9.3.1 定期分析医 疗安全信息，利用信息资 源改进医疗安全管理。 【C】 1.定期分析安全信息。 2.对重大不安全事件进行根本原因分析。 【B】符合“C”，并 1.利