院内感染考核方案.doc

院内感染考核方案 院内感染考核方案(一)：院内感染考核细则 2 　　检查项目 考评细则 分值 考评要点 考评方法 1、健全医院感染管埋制度 　　2、医院感染管理工作有计划、考核、总结 　　3、有预防控制医院感染管理知识与技能的培训、计 划，考核实施情况记录及考核结果。 　　4、职责明确，要求按照医院制定的职责履行其小组、 组长、副组长、兼职医生、兼职护士的责任 　　5、发现医院感染病例，24上报医院感染管理科。 科室 　　一、制度、 　　到科室查阅 　　资 　　料 　　和 职责执行 情况；查院内感 　　20 　　染 　　无制度和职责扣2分， 无培训、考核 计划及记录 扣2分； 有院 　　建立感染小组负责对医护人员“手卫.生”监管 制度和措施，有监管记录。 　　6、科室院感染管理组织要每季度召幵一次会议. 要有整改措施，并有记录。 　　7、院感科查房时要抽查医生和护士手卫生、院内感 染基本知识、个人防护技术等。 　　8、填写医院感染病例登记表，科室及时登记。 填写病例首页医院感染相关项目,每份院感病例必须有病 原体检查及药敏试验报告。 　　9、医院感染病例漏报了≤10%。 1. 使用中的消毒剂、灭菌剂 　　生物监测：消毒剂：每季度监测一次，含菌量≤100cfu/ml,不得检出致病性微生物，灭菌剂：每月一次, 不得检出任何微生物。 　　化学监测：a. 2%戊二醛,每一周监测一次，b.碘伏、乙醉密闭保存c.含氯消毒剂(绿莎新）每天监测 一次,消毒液按规定时间更换，绿莎新每日更换，戊二醛7-14天更换。 　　2.紫外线消毒，包括日常监测，监测灯管应用时间，累计时间和使用签名。紫外线.灯管照射强度监测，生物监 测，每半年监测一次，使用中的灯管不得低70uw/cm2 新灯管不得低于uw90/cm2 　　3.消毒后的内窥镜及附件， .每季度监测一次 　　不得检出致病性微生物，细菌总数≤20cfu/件； 4、灭菌后的内窥镜、火检钳及物品等每月监测一次，不得检出任何微生物 　　5、压力蒸汽灭菌，工艺监测毎锅一次，化学监测,每锅都放指示卡，生物监测，脉动式真空锅每周监测一次, 灭菌合格后才能使用，包内有灭菌指示卡，包外有灭菌标志，（3m胶带），灭菌日期，失效日期，打包人姓名， 并保持原始资料及打印纸 　　培 内感病例,未及 　　职责落实 情况 　　训计划、落 时上 报院感实记录、考 染管理科发核结果；查 现一例扣2分 阅手卫生监管记录； 考核 　　院感染知识。 　　操作或回答 问题不正确 面扣0.5分 　　内 扣1分，不全 　　监测一项小 　　查 　　30 　　阅 　　符合扣1分 　　监 测资料及 统计 　　资 　　料 　　无监测记录 不得分 　　扣分。 　　二、监测 　　项目不全扣 0.5分 　　1 　　9.环境卫生物监测:对空气、医护人员手的监测 每月一次，物体表面每季度监测一次。 1、建立抗菌药物分级管理制度 　　2、住院病人抗菌药物使用率，按医院抗生素专项控制 指 　　三、抗菌药 物使用管 理 　　标执行，门诊病人应控制在20以下。 　　3、检验科半年公布医院致病菌及药敏实验结果 4、有围术期用药管理措施并予以实施 5、临床医师掌握合理使用抗菌药物原则 　　1、药剂科对消毒药械的购入、储存和使用必须符合国家规定和要求且能枳极配合院感染管理科的监督、 检查和指导。 　　2、各相应科室要准确掌握消毒药械的使用范围、方 法及 　　10 　　查阅病历 及资料 　　一项不符合扣1分 　　查阅药剂科有关资 　　20 　　料及感染 管理科监 测资枓 　　一项做不到 扣2 分 　　四、消毒药械的管理 　　注意事项等。 　　3、对消毒药剂和一次性使用医疗器械、器具有相关的 证明材料，“三证”齐全 　　4、药剂科每年一次对医务人员进行抗感染药物的培训，保存记录及资料。 　　5 、药剂科负责抗感染药物的应用管理，定期向临床医 护人员提供抗感染药物信息 　　1、 一次性使用无菌医疗用品的采购、储存、 符合规范。 2、每次采购的一次性医疗用品质量合格，有双批号，生产日期和标识明确。 　　3、科室使用一次性医疗用品时必须检查产品是否介 格，不得重复使用。 　　3、各科室必须加强对医疗生活垃圾的管理，严格按要求 　　五、一次性 医疗用品及医疗废物的管理 　　分类装置于专用包装物成容器内,外面要有警示标示。 4、盛装的医疗用品达到包装物或容器的3/4时,应 当使用有效的封口或及时回收。 　　5、医疗废物暂时贮存的时间不超过2天。 　　6、可回收的医疗废物必须毁行，易穿透的医疗用品 按规定的容器装罝及运送。 　　7、 医疗废物的回收单要一式两分。 　　无制度及证 　　20 　　现场查看 　　件 　　扣2分 一项不符合 扣1分 　　8、医疗废物运送、暂贮地或焚烧地符合围家要