院感质控计划.doc

院感质控计划 院感质控计划(一)：院感质控管理工作安排 　　院感质控工作安排 　　院感质控工作流程 　　1、每日到检验科了解、摘抄全院病原学、耐药菌信息，核查院感发病情况和耐药菌感染情况，指导相关科室对耐药菌感染病人采取正确的隔离措施。 　　2、指导临床科室院感病例的诊断，减少迟、漏报（≤10%）。 　　3、发现问题，及时反馈科主任、分管院领导，并通知相关科室人员，做好感染控制，消除暴发流行隐患； 　　4、查看全院的院感监测网，了解icu、nicu病人的基本情况，及时发现院感隐患，指导采取干预措施。 　　5、上网查看上级部门的通知和相关相信，了解院感工作动态，并按要求及时做好相关工作。 　　6、到病案室查阅归档病例（30-40%的出院病人），调查院感漏报情况及抗生素使用情况。 　　7、整理监测、监测资料，做好痕迹管理工作，相关资料归档存放。 　　8、每季度汇总、整理监测、检查资料，对院感质控工作进行综合分析、评价，出刊院感通讯全院下发。 　　9、搜集院感新闻，摘抄应该吸取的教训，在院感通讯中全院下发学习。 　　10、制定全年院感工作规划 　　11、总结上年工作。 　　12、制定每月监测时间表，下发各科室。 　　13、制定全院院感培训计划，对全院医务人员进行院感知识培训、考试，并存档。 　　14、制定考核标准，下发各科院感质控小组 　　15、每季度到药库统计手消毒剂和洗手液的领取数据，作为科室考核。 　　16、每季度会同医务科、护理部等对医务人员进行院感知识培训。 　　17、每半年对消毒药械及一次性用品审核一次。 　　18、年终召开院感质控会，通报全年工作，表彰先进和优秀质控员。 　　19、根据国家新出台的院感规范政策，修改、制定我院的院感工作制度、流程。 　　20、督促设备科对全院紫外线灯消毒效果半年进行一次监测，有记录。 　　（一）院感监测 　　1、每月按规定时间提前一天通知检验科准备监测培养皿及无菌试管。 　　2、通知各科室及时到检验科拿取培养皿进行监测。 　　3、同时，感染保健科对重点科室进行抽查监测。 　　4、汇总监测结果，对监测不合格的科室进行反馈。 　　5、督导相关科室进行整改，感染保健科跟踪整改效果。 　　（二）院感控制 　　1、每月对照标准对全院各科进行院感防控措施落实情况进行检查。 　　2、存在的问题反馈科主任、护士长。 　　3、汇总监测、考核结果，并对监测、考核结果进行分析总结，对监测、检查存在问题的科室通知整改，并进行跟踪监测，直至问题解决 　　4、追踪相关科室整改情况，同时按百分制列入科室月考核上报审计科。 　　院感质控计划(二)：医院质控工作计划(2015年) 　　医院质控工作计划 　　医院质控工作计划、制定并落实医院感染管理的标准操作规程(sop) 　　根据卫生部和省卫生厅颁布的与医院感染相关的法律、法规、规范、文件等要求，结合我省医院感染管理现状，制定切合我省实际可操作性强的医院感染管理的标准操作规程(sop)。 　　本年度计划完成以下10个sop： 　　1、呼吸机相关性肺炎(vap)预防与控制的sop; 　　2、导管相关性血流感染(cr-bsi)预防与控制sop; 　　3、导尿管相关性尿路感染(uti)预防与控制的sop; 　　4、手术部位感染(ssi)预防与控制的sop; 　　5、医院感染暴发事件处置的sop; 　　6、多重感染耐药菌感染预防与控制的sop; 　　6、多重感染耐药菌感染预防与控制的sop; 　　7、血液透析中心医院感染预防与控制的sop; 　　8、新生儿病房医院感染预防与控制的sop; 　　9、手术室医院感染预防与控制的sop; 　　10、icu医院感染的预防与控制的sop。 　　二、全面开展目标性监测与现患率调查 　　根据卫生部《医院感染监测规范》的要求，在全省二级以上医院开展医院感染的目标性监测和现患率调查。各级医院根据本院的实际情况开展手术部位感染监测、icu医院感染监测、新生儿室医院感染监测、细菌耐药性监测等目标性监测。2010年9月份在全省三级以上医院开展医院感染现患率调查。 　　三、加强重点科室医院感染管理质量控制 　　按照省厅医疗质量控制中心安排，对icu、手术室、新生儿室、血液净化中心、消毒供应中心等重点科室，严格按照卫生部颁布的相关规范进行质量控制。 　　四、加强重点部位医院感染的预防和控制 　　按照省厅医疗质量控制中心安排，加强对呼吸机相关性肺炎、导管相关性血流感染、导尿管相关性泌尿系、手术部位感染等重要部位感染的质量控制工作。 　　五、制定医院感染暴发的报告与处置工作预案 　　根据卫生部《医院感染暴发报告及处置管理规范》和省厅医疗质量控制中心安排，制定医院感染暴发的报告及处置工作预案。 　　六、努力实现医院感染质控信息化管理 　　1、建立医院感染监测网络系