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急性肺栓塞筛查量表 急性肺栓塞危险分层 * 2014胸痛规范化评估与诊断中国专家共识 胸痛的定义 胸痛是指位于胸前区的不适感,包括闷痛、针刺痛、烧灼、紧缩、压榨感等,有时可放射至面颊 及下颌部、咽颈部、肩部、后背部、上肢或上腹部,表现为酸胀、麻木或沉重感等。 胸痛的分类与常见病因 1 胸痛患者 生命体征 收集临床病史 决策是否立即抢救。 生命体征异常 ?神志模糊和(或)意识丧失 ?面色苍白、大汗及 四肢厥冷、低血压(血压<90/60mmHg) ?呼吸急促或困难、低氧血症(SpO2<90%), 马上紧急处理。同时积极明确病因 对生命体征稳定 详细询问病史,判断患者胸痛原因。 临床医师面对每一例胸痛患者,均需优先排查致命性胸痛(图1)。 急性冠脉综合征 ?ST段抬高型心肌梗死(STEMl) ?非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI) ?不稳定性心绞痛(UA) 其中,后两种类型统称为非ST段抬高型ACS(NSTE-ACS)。 典型的心绞痛 诱发因素:劳累、运动、饱餐、寒冷、情绪激动等。 部位:一般胸骨后 性质:压榨性、紧缩感、憋闷或烧灼感等 放射部位:颈部、下颌、上腹部、肩部或左前臂,持续时间:2-10min 缓解方式:休息或含服硝酸甘油后3-5min内可缓解。 不稳定性心绞痛 ?胸痛诱因与性质同前述 ?活动耐量下降,或在静息下发作 ?胸痛持续时间延长,程度加重,发作频率增加。 UA患者一般没有异常的临床体征,少数可出现心率变化,或由于乳头肌缺血出现心脏杂音。 心肌梗死 ?胸痛持续时间常>30min ?硝酸甘油无法有效缓解 ?可伴有恶心、呕吐、大汗、呼吸困难等表现。 可无临床体征,部分面色苍白、皮肤湿冷、发绀、颈静脉充盈怒张、低血压、奔马律、肺部啰音等。 新出现的胸骨左缘收缩期杂音要高度警惕室间隔穿孔; 可合并心律不齐,出现心动过缓、房室传导阻滞、心动过速,室性心动过速和心室颤动。 老年、糖尿病等患者症状可不典型,临床中需仔细鉴别。 典型NSTE-ACS的心电图特点 ?同基线心电图比较,至少2个相邻导联ST段压低≥0.1mV或者T波改变,并呈动态变化。 ?原心电图T波倒置在症状发作时“伪正常化”也具有诊断意义变异型心绞痛可表现一过性的ST段抬高。?aVR导联ST段抬高超过0.1mV,提示左主干或三支血管病变。 初始心电图正常,不能除外NSTE-ACS,如胸痛持续不缓解时,需每间隔5-10min复查1次心电图。 STEMI典型心电图表现 ?除V2、V3导联外,2个或以上连续导联J点后的ST段弓背向上抬高0.1mV; ?V2、V3导联ST段,女性抬高≥0.15mV,男性(≥40岁 抬高≥0.2mV;<40岁 抬高≥0.25mV)。 ?新发的左束支传导阻滞也提示STEMI; STEMI超极性期:缺血相关导联的T波高耸。 既往合并束支传导阻滞的患者中,对比发病前的心电图有重要的鉴别意义。 心肌损伤标志物 肌钙蛋白(cTn):是首选的标志物;心肌梗死后,cTn需至少在2-4h后由心肌释放入血,10-24h达到峰值。推荐对于无法早期确诊的胸痛患者在首次留取cTn标本后,间隔4-6h复查以排除心肌梗死。 肌酸激酶同工酶(CK-MB):可用于判断再发心肌梗死。 cTn不是心肌梗死特有的标志物,cTn水平升高仅提示心肌细胞受损,可以导致心肌细胞受损的缺血与非缺血性因素均可出现cTn升高 cTn的释放曲线有助于判断患者的临床病因, 缺血性心肌梗死:2-4h后出现增高,10-24h达到高峰,一般在10-14d左右恢复基线水平。 其他病因:cTn多在升高后恒定维持在一定水平,或骤然升高与下降,可与急性心肌梗死鉴别。 ACS患者危险分层 STEMI患者具备如下危险因素: 高龄、女性 收缩压<100mmHg、心率>100次/min、肺部啰音、Killip分级Ⅱ-Ⅳ级, 心房颤动、前壁心肌梗死、cTn显著升高 既往心肌梗死史、糖尿病等预示死亡风险增高。NSTE-ACS的危险分层涉及较多因素,详见表3。 主动脉夹层 由于主动脉内膜撕裂,血液进入血管壁内,造成主动脉剥离或破裂。 约有半数的主动脉夹层由高血压引起,尤其是急进型及恶性高血压,或者长期未予控制及难以控制的顽固性高血压。 高危因素,原因 遗传性血管病变如马方综合征、主动脉瓣二瓣畸形、家族性主动脉瘤和(或)主动脉夹层 血管炎症性疾病白塞病、梅毒等均是引起主动脉夹层的。 医源性因素包括导管介入诊疗术、心脏瓣膜及大血管手术损伤,或是主动脉粥样硬化斑块内膜的破溃, 健康女性妊娠晚期。 临床表现 骤然发生的剧烈胸痛 刀割样、撕裂样或针刺样的持续性疼痛,程度难以忍受, 可伴有烦躁、面色苍
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