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注意细节 加强核对 ——走向安全 讲者思路 护理安全事件评定标准及分类 qd 每天一次 bid 每天二次 tid 每天三次 qid 每天四次 Right drug Right dosage Right route Right time Right patient * * 胸外 张琳 护士自身职业素质 口服药错误鱼骨分析 实施护理干预 知晓标准——警 示 护理工作中 护理人员 自身原因 技术原因 造成不良后果 护理人员或护理因素 违反法律及法规 违反诊疗常规 违反护理规范 造成人身损害 护理工作中 护理人员 自身原因 技术原因 未造成不良后果 护理事故 严重差错 一般差错 严 谨 细 致 慎 独 责任感 能 力 职业素质——保障 口服药错误等同于输液错误 发错口服药 床号错误 姓名错误 书写错误 惯性思维 人员配备 流程缺陷 错误分析——经 验 发错口服药 床号错误 加床 叠收病人 转床 姓名错误 核对不够 语言不通 书写错误 字迹不清 服药次数 剂量转换 惯性思维 人员配备 药物剂量 患者姓名 责任心 不够 人员缺编 人员搭配 人员培 训不够 流程缺陷 摆药流程 发药流程 核对流程 错误分析——经 验 加床增加 护理人员缺编 不可忽视的因素 正确发药 床号正确 降低加床 不叠收病人 减少转床 姓名正确 核对内容增加 普通话 书写清晰正确 一读一看 一问一答 学习简写规范 书写剂量明确 端正工作态度 人员配备合理 剂量经两人核算 核对腕带 了解护士法规 合理排班 分层使用 加强专科知识培训 流程优化 摆药流程 发药流程 核对流程 护理干预——预 防 qod 隔日一次 qn 每晚一次 qw 每周一次 biw 每周两次 St 立即 Prn 备用医嘱 一看 护士口读患者床号、姓名 一读 护士眼睛看床头号、腕带信息 一问 您叫什么名字？ 一答 等待患者回答，并复述一遍 摆药流程 遵照医嘱单 核对药名 摆药到药杯 核对剂量 根据时间次数 将药杯表面标明床号，姓名，住院号 两名护士 两名护士 口服药定量工具 电子化腕带条码系统 发药流程 携带医嘱单，摆药盘到床边 核对药杯表面床号，姓名，住院号药名 核对患者床号，姓名，住院号 与医嘱单核对 核对服用次数 与腕带核对 与药杯核对 与医嘱单核对 看服到口 核对流程 药杯上面标识，里面药物均要2人核对 药杯上面标识发药前要核对 与医嘱单核对 药物服用次数要核对 与腕带核对 与医嘱单核对 与腕带核对 一应一答 医嘱单信息发药前要核对 5个R 正确的药物 正确的剂量 正确的途径 正确的时间 正确的病人 *
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