[医学]4.冠心病.pptVIP

* Diet Diabetes control CHD的ABCDE疗法 Aspirin ACEI β-receptor blocker Blood pressure control Cholesterol lowering Cigarette quitting Exercise Education 不稳定型心绞痛的防治 防治原则： 病情发展常难以预料，必须在医生的监控下动态观察，疼痛发作频繁、难以缓解者需住院治疗，除不溶栓外原则上和心肌梗死一样处理 心 肌 梗 死 概 述 定义： 在冠状动脉病变的基础上， 发生冠状动脉血供急剧减少或中断， 心肌严重而持久地急性缺血坏死。 ACS的严重类型，死亡率高 发病机制 冠脉硬化 官腔狭窄超75% 不稳定粥样斑块 斑块增大破裂出血血栓形成 管腔闭塞 冠脉持续痉挛 诱因：高脂饮食，交感兴奋等 斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔 → 外膜 lipid core 脂核 血栓 不稳定性动脉粥样硬化斑块模式图模式图 外膜 发病机制 外膜 lipid core 脂核 早期斑块破裂的位置 溶解中 的血栓 新平滑肌细胞的募集 外膜 斑块趋向稳定 发病机制 病 理 冠状动脉病变 AS + 闭塞性血栓（ 96% ） 心肌病变：冠脉闭塞20-30min，心肌开始坏死 2h左右全部坏死，溶解，肉芽组织形成 ECG:缺血性T波， 损伤性ST段抬高， 病理性Q波 临 床 表 现 先兆: 50%--81.2发病前有前驱症状 心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显 发现先兆即时住院可避免发生心梗。 临 床 表 现 症状： 1.疼痛：最早出现的最突出的症状 常发生于清晨安静时，多无明显诱因 部位与性质与心绞痛相同 程度更剧烈,可向上腹、下颌、颈部、背部发射而误诊为其他疾病 持续时间长，几小时几天不能缓解 休息/硝酸甘油不能缓解 临 床 表 现 症状： 2、全身症状由坏死物质吸收所引起 发热：T38℃左右，很少39℃，持续约一周 心动过速或过缓 WBC增高、ESR增快 3、胃肠道症状 频繁恶心、呕吐、上腹痛、肠胀气、呃逆 疼痛剧烈+胃肠道缺血+迷走兴奋 4、心律失常： 见于75～95%病人，1～2周内多见，24h内最多见 以室性心律失常多见，尤其是室早 室颤是早期，特别是入院前主要的死因 下壁心梗易出现AVB，窦缓 临 床 表 现 症状： 室颤先兆： ①频发：5bpm ②成对或联律：早搏成对或呈规律性出现 ③多源性：同导联出现不同形态的室早 ④R-on-T：早搏的R波落在前一搏动的T波上 ⑤短阵室速： 5、低血压和休克：几乎都有（排除疼痛） 主要是心源性，为心肌广泛（40%）坏死，心排血量急剧下降 6、心衰： 主要是急性左心衰 为梗死后心肌舒缩力显著减弱或不协调所致 重者可发生肺水肿，随后可出现右心衰表现 右心梗死可一开始即右心衰伴血压下降 临 床 表 现 症状： 并 发 症 乳头肌功能失调或断裂 心脏破裂:少见 栓塞 心室壁瘤：局部有反常运动，ST段持续性抬高 心肌梗死后综合征 ECG动态改变 （超急性期h）：巨大高耸T波，ST段斜行性抬高，室内传导阻滞 （急性期d）：ST段呈单相曲线抬高，坏死性Q波，T波直立(红旗飘飘) （亚急性期w），表现为抬高的ST段逐渐下降，T波倒置，Q波加深 （陈旧性期）：多数病例Q波不变，T波倒置可持续存在或逐渐恢复 Ⅱ、Ⅲ、 aVF 下壁 Ⅰ、aVL 高侧壁 前间壁 V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8 局限前壁 广泛前壁 正后壁 ECG定位诊断 ECG定位诊断 急性广泛前壁、侧壁心肌梗死心电图 V1、V2、V3导联 前间壁心肌梗死 II 、III、 aVF导联 下壁心肌梗死 V1～V5导联 广泛前壁心肌梗死 心肌坏死标记物 心肌酶学检查：CK、CK-MB、GOT、LDH 肌钙蛋白（Tn）：是心肌细胞损伤的可靠指标，敏感性高、特异性高(TnITnT)。AMI起病后3～6小时出现增高，可持续数天或数周2W，几乎无假阴性。AMI TnI1.5μg/L、TnT0.2μg/L，可升高20～200倍 肌红蛋白：0.5～2h开始升高，持续18～30小时。有利于心梗的早期诊断和再发心梗的诊断 血清心肌坏死标记物 心肌酶 起病 高峰 恢复