十项护理技术操作规程.doc

PAGE 1 PAGE 1 口鼻吸痰法操作规程 【评估】 病人年龄．病情、意识、治疗等情况。 有无将呼吸道分泌物排出的能力(嘱病人咳嗽)。 病人心理状态、合作程度。 【准备】 护士：着装整洁，仪表端庄。 物品：电动吸引器或中心吸引器，吸引管，试管(内盛有O．5‰优氯消毒液，置于床头栏处，可消毒吸引)，一次性使用吸痰管(内含无菌手套一只，消毒无菌润滑吸痰管一根)，听诊器，手消，电筒，护理记录单，卫生纸，医用垃圾袋，必要时备(压舌板，开口器，舌钳，口咽通气管，鼻咽通气管，电源插线板等)。 环境：整洁，安静，安全。 体位：平卧位。 【方法】 洗手(七步洗手法，洗手过肘)，戴口罩→备齐用物携至床旁→再次核对，解释→吸痰前给予纯氧或高流量吸氧1－2分钟→检查病人口腔，鼻腔，取下活动义齿→将病人位置摆好，头转向操作者一侧→手消→检查吸痰管，撕开开口处，取出无菌手套→接通电源，打开开关，检查吸引器并调节负压→先吸口腔，再吸鼻腔(吸痰管一用一换)，手法：左右旋转，向上提拉，如遇阻力，退后1cm→吸痰完毕，断开吸痰管，擦净病人脸部分泌物→取下吸痰管放入医疗垃圾袋，将吸痰的接管插入盛有消毒液的试管中浸泡→再次给予纯氧或高流量吸氧1-2分钟→手消→评价→整理用物→手消→观察，记录 【评价】 1．严格执行无菌操作原则，插管动作轻柔，准确，敏捷。 2．病人呼吸道分泌物及时吸出，气道通畅，听诊双肺呼吸音清，呼吸功能改善，SpO2上升，缺氧症状得以缓解。 3．病人愿意配合，有安全感，痛苦减轻，康复信心增强。 4．呼吸道未发生机械性损伤。 【注意事项】 1．吸痰前后应给予高流量吸氧，吸痰时间不宜超过15秒，如痰液较多，需要再次吸引，应间隔3-5分钟，待SpO2上升后再吸。 2．一根吸痰管只能使用一次。 3．患者痰稠，可以配合翻身叩背、雾化吸入。 4．患者发生缺氧的症状如紫绀、心率下降等症状时，应当立即停止吸痰，休息后再吸。 5．观察患者痰液性状、颜色、量。 【理论提问】 1．吸痰法的适应症?答：(1)年老体弱、危重、昏迷、麻醉未清醒前等各种原因引起的不能有咳嗽者；(2)气管切开病人；(3)气管插管病人。 2．吸痰法的目的?答 清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，增加肺的通气功能。 气管切开伤口护理操作规程 【评估】 1．患者：病情、意识状态、合作程度、气管切开时间、呼吸、血氧饱和度、痰液粘度和痰量。 2．伤口：有无渗血、红肿及周围组织有无皮下气肿。 3．环境：环境清洁，温湿度适宜，无人员走动。 【准备】 护士：仪表端庄，服装整洁；洗手，戴口罩。 物品：治疗车、手消、病历夹、护理记录单、治疗盘，治疗巾、气管切药包(弯盘，纱布、两把平镊)、弯盘(两把平镊)、无菌开口纱 无菌持物钳及缸、酒精棉球缸和盐水棉球缸、无菌有盖缸(备消毒内套管)、听诊器，一次性吸痰管、污物桶。 环境：环境清洁，无人员走动。 体位：平卧后仰位、半坐卧位。 【方法】 核对医嘱→先评估患者后→洗手，戴口罩→准备用物→携用物至床旁，核对患者，解释→充分暴露切口处→手消→取治疗巾铺于患者头颈侧→弯盘放于治疗巾上→带手套取下患者切口敷料、取出内套管放于弯盘内(另行消毒) →持无菌平镊夹取酒精棉球，绕切口依次上下环形消毒周围皮肤和两侧系带、一次一个棉球，擦洗直径大于8cm→换生理盐水棉球擦拭套管托盘内部皮肤及托盘外部，依次上下环形擦拭，一次一个棉球→打开弯盘，用平镊夹取无菌开口纱放于弯盘内→按无菌方法放置气管内导管→放置开口纱于切口处→将无菌纱布覆盖于气管切口处，纱布两端可嵌于系带内→用生理盐水棉球浸湿纱布中心部分→再次评估患者情况→手消→收拾用物→整理床单元→手消→记录护理单→告知患者注意事项→确认患者呼吸平稳，无其他需要后离开病房→按清洁消毒原则处置用物。 【评价】 1．严格遵守无菌操作原则。 2．保持气道通畅，切口处清洁干燥，导管和敷料固定稳妥。. 3．操作过程中注意观察患者生命体征变化，与患者沟通恰当。 4．操作方法正确，熟练，动作轻巧，患者安全，舒适。 【注意事项】 1．评估患者气道是否有痰鸣音，若有痰鸣音则需要吸痰，吸痰时应遵守无菌操作原则和吸痰的注意事项。 2．消毒时遵循无菌操作原则，同一棉球不得反复擦拭，一次一个棉球，绕切口环行擦拭，擦拭直径大于8厘米，注意棉球干湿度。 3．安置开口纱时，不能过度牵拉托盘及系带以免造成患者不舒适或气管套管脱出。 4．气管口覆盖纱布应为2—4层，并保持一定温湿度，如有明显污染立即更换。 【理论提问】 1．气