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休克病人的护理 急诊科：谭礼娇 二0一三年 九 月 学习目标 掌握休克定义、临床表现及护理 熟悉中心静脉压与补液的关系 了解休克的内脏器官损伤基本变化 一、概 述 [定义] 机体在各种有害因素侵袭下引起 的以有效循环血容量锐减致组织血液灌注不足、细胞代谢紊乱受损、微循环障碍为特点的病理过程 。 [机体维持足够血液灌流的三大因素] 充足的血容量 有效的心排出量 良好的周围血管张力 二、病因与分类 低血容量性休克：常因大量出血或丢失大量体液而发生（损伤性、失血性休克）。 感染性休克（败血症性休克、中毒性休克）：由病毒、细菌感染引起。 心源性休克 神经性休克 过敏性休克 车祸现场 三、病理生理 各种休克共同的病生基础: 有效循环血容量锐减 微循环、代谢改变， 内脏器官继发性损害 组织血液灌注不足 汶川地震 1、微循环变化 收缩期：心跳加快，心排出量↑ 扩张期：血液浓缩→ 心排出量↓，心脑灌注不 足，休克加重。 衰竭期： 血液浓缩，粘稠度↑,处高凝状态，红细胞、血小板易凝集形成微血栓，甚至DIC。 细胞缺氧→释放大量水解酶→组织损伤→多器官功能受损。 2、代谢变化 3、内脏器官继发性损害 肺：肺微循环栓塞→肺水肿、局部肺不张，严重时ARDS。 肾 肾血流量↓→水钠潴留,尿量↓,急性肾衰。 心 冠状A血流↓→缺血、酸中毒→心肌受损。 脑 脑灌注压、血流量↓→脑缺氧。 肝 合成、代谢功能受破坏 四、诊断要点 休克早期诊断可取得良好的预后， 这有依赖于及时、准确的病情监测。 休克处理 五、处理原则 急救 补充血容量：首要措施。 积极处理原发病 纠正酸碱平衡失调 应用血管活性药物 改善微循环 控制感染 应用皮质类固醇 急救 急症手术 六、护 理 评 估 1、健康史与相关因素： 了解引起休克的各种原因。有无腹痛和发热，有无大量失血、失液，严重损伤或感染等。病人受伤或发病后的救治情况。 2、身体状况： 全身：意识和表情、生命体征、皮肤、尿量 局部：腹部损伤 异位妊娠（症状、体征） 辅助检查：动脉血气分析、CVP（6- 12cmH2O）等 3、心理和社会支持状况： CVP测量 七、护 理 诊 断 （1）体液不足：与大量失血、失液有关 （2）心输出量减少：与体液不足、回心血量减少 （3）组织灌注量改变：与大量失血失液有关 （4）气体交换受损：与心输出量减少、组织缺氧有关 （5）有感染的危险：与免疫力降低有关 （6）体温过高：与细菌感染有关 （7）有受伤的危险：与烦躁、神志不清、疲乏无力有关 八 护理措施 1、补充血容量 2、改善组织灌流 3、增强心肌功能 4、保持呼吸道通畅 5、预防感染 6、调节体温 7、预防意外伤害 1、 补充血容量 (1) 专人护理 (2) 迅速建立静脉通路：关键性措施 (3) 合理补液 先晶后胶、先快后慢。 BP结合CVP指导补液 用药时注意浓度、速度及配伍禁忌 (4) 记录24h出入量以供参考 (5) 密观病情变化，调整输液量及速度 2、改善组织灌注 休克体位：头及躯干抬高20-30°，下肢抬高15-20°，可防止膈肌及腹腔脏器上移而影响心肺功能，并可增加回心血量 ，改善脑血流。 3、用药护理 血管活性药物的应用 （1）监测BP变化，及时调整滴速。 （2）从低浓度、慢滴速开始。 （3）严防药物外渗。 （4）BP平稳后，停药前应逐渐减速、减量。 （5）扩血管药物（不足血容量）。 4、保持呼吸道通畅 （1）深慢呼吸、有效咳嗽及双上肢运动 （2）翻身叩背、雾化等协助排痰 （3）间歇给氧 （4）必要时气管插管或切开，尽早使用呼吸机 （5）避免误吸、窒息 5、预 防 感 染 （1）严格无菌操作 （2）遵医嘱全身应用有效抗生素 （3）协助病人咳嗽咳痰，必要时予雾化吸入 （4）做好皮肤护理，预防压疮 （5）作好一切管道护理，防止逆行感染 6、维持正常体温 密观体温变化 保暖 库存血的复温 降温 7 、预防意外伤害 思考题 1、休克病人的评估内容？ 2、中心静脉炎与补液的关系？ 3、休克体位？ 4、血管活性药物应用的注意事项？ * 近20年来取得一些进展，但心源性休克病死率仍高达 70％～ 90％。 无氧代谢→代酸 能量代谢障碍 细胞代谢紊乱、受损 休克早期,可引起呼吸性碱中毒。患者死于低氧血综合征。