[临床医学]产科输血.pptVIP

产科输血—湘雅医院输血科李碧娟 残酷的现实 全世界每天约800名妇女死于妊娠或分娩相关并发症 分娩过程中和分娩后的严重出血是死亡的主要原因 所有病例均发生在发展中国家 红细胞的作用 携氧 止血 免疫 传导神经递质 红细胞的携氧功能 红细胞的直接止血功能 止血 红细胞可加速早 期血栓的形成 红细胞的间接止血功能 影响血液黏滞性的最主要因素是红细胞比容。 血管中心的红细胞轴流可将血小板推向血管边缘区域，使血小板靠近出血部位，血小板处于切应力较大的区域容易被激活。 红细胞血型抗原多样性 妊娠期血液生理 血容量增加，血液稀释，有利于胎盘灌注 红细胞生成素分泌增多 每日需铁3.6mg，85%~100%的孕妇缺铁，可出现继发性血小板增多 60%~95%的孕妇叶酸缺乏 凝血因子有不同程度升高，Ⅷ活性升高尤为明显 妊娠期输血风险 被丈夫和胎儿的红细胞致敏，如果献血者红细胞含有与丈夫和或胎儿相同的抗原，则会发生溶血性输血反应 输血相关急性肺损伤（TRALI） 可能发生输血后HDFN、流产、死胎 感染细菌、病毒 产妇输血原则 AABB推荐限制性输血策略： 非手术患者Hb≤70g/L 手术患者Hb＜80g/L 宫缩乏力产后出血Hb＜100g/L 大出血产妇Hb＜100g/L 红细胞输注的必威体育精装版原则 个体化 达到安全剂量即可 尽量避免给孕妇输血 慢性贫血孕妇 应查明贫血原因 只要能采用替代手段，就不要输血 不主张使用EPO 重度贫血时需输注红细胞，输血前务必进行抗体筛查试验 重度贫血孕妇需进行评估，能否继续妊娠 何时使用非限制性输血？ 有缺氧症状：胸痛、疲劳、气短 体位性低血压 心动过速或充血性心衰 胎儿发育迟缓 乳酸水平增高 孕产妇血小板减少的原因 生理性稀释 再障、MDS TTP HUS ITP HELLP综合征 抗磷脂综合征 产科出血特点 大量急骤出血 隐性出血、显性出血 产妇对出血的耐受性较强 子宫内容物富含促凝物质，极易诱发DIC，子宫排空后可迅速缓解 大失血容易导致肾衰 产后出血原因 70%是宫缩乏力 10%是软产道损伤 10%是胎盘滞留 1%是凝血功能障碍 其他 输血治疗从来都只是辅助手段，止血才是最重要的 对失血的估计 目测法很不准确，经常低估 如果收缩压下降，失血量＞1000ml Hb测定 综合判断 凝血功能及D-二聚体的动态测定 失血对血小板的影响 失血量达到整个血容量时，凝血机制破坏 稀释性血小板减少（ ＜50×109/L）是止血异常的重要原因 TEG的MA值降低，提示血小板功能低下 稀释性血小板减少的表现 表现为微血管出血：侧切部位、静脉插管等创伤部位持续渗血 血小板输血指南 剖宫产术，血小板＜ 50×109/L 大失血手术，血小板＜ 100×109/L 紧急情况下的血小板输注 首选ABO同型输注 可以ABO不同型输注，虽然升高血小板计数不理想，但止血效果没有差异 O型血小板及AB型血小板可以用于四种血型的孕产妇 不必考虑RhD血型 Rh免疫球蛋白（抗D抗体） RhD阳性血小板输给RhD阴性的育龄妇女，应使用抗D抗体，剂量为250IU，皮下注射，可以在6周内输注5个成人治疗量的RhD阳性血小板 RhD阴性育龄妇女在分娩、流产后72hr内应注射抗D抗体 孕晚期应谨慎使用抗D抗体 失血对孕产妇凝血因子的影响 羊水有强烈的促凝作用 胎膜已破、宫缩过强、胎盘早剥、前置胎盘、子宫钳刮术、羊水穿刺术、剖宫产等使羊水进入母体血液 激活外源性凝血系统，消耗及降解大量血小板及凝血因子 迅速激活纤溶系统，大量纤维蛋白原降解血液迅速转入低凝或不凝状态 一些凝血因子的特性 羊水栓塞的临床表现 突发性呼吸困难、胸痛、抽搐，大部分病例并无明显的前驱症状 创面弥漫性渗血 不易控制的阴道出血 流出的血液凝块很少或干脆无凝块 羊水栓塞的输血治疗 一手肝素，一手凝血因子制品和血小板 凝血因子制品：新鲜血浆、冷沉淀 冷沉淀的首剂量：12U 注意补充AT-Ⅲ 出现凝集倾向时，肝素应见好就收 如果凝血功能得到改善，仍不能控制出血应在强有力的输血支持下果断切除子宫 FFP的应用指征 PT、APTT＞1.5倍 INR ＞1.5 ≥20U红细胞，尽早用FFP AT-Ⅲ的代用品 创面弥漫性渗血或流出的血液不凝固 冷沉淀（血浆中的精华） 含有Ⅰ、Ⅷ、 ⅩⅢ、vWF 含有Slit蛋白、纤维结合蛋白 是浓缩的凝血因子 主要用于大出血、DIC出血期及低凝期 还用于抗感染治疗 治疗剂量8～12U/次，必要时连续应用 输血抢救指南 失血＜1000ml，无需输血 失血2000ml，输注红细胞5U 失血3000ml，输注红细胞10U+血浆10U, 如出血不止，可