[临床医学]冠脉搭桥术.pptVIP

CABG新进展 全动脉化：采用双侧乳内动脉、桡动脉及胃网膜右动脉，以序贯吻合技术达到全动脉化 微创冠脉外科：主要特点是创伤小、恢复快、费用低。尤其适用于老龄、心功能低下、肝肾功能差、不适合体外循环的病人。目前我院不停跳搭桥手术已占常规手术的80%，接近发达国家水平。 ? 不停跳搭桥（on pump beating heart）： 小切口搭桥： 胸腔镜辅助下搭桥： ? 谢 谢 微 前 言 冠状动脉粥样硬化性心脏病严重危害着人类健康，冠状动脉搭桥是治疗该病的有效方法。自从1962年以来，平均每年数十万人通过搭桥手术挽救了生命，改善了生活质量。 手术适应征 冠状动脉造影检查示左主干或前降支近端严重狭窄，三支血管病变，特别是左心功能不全者。 主要血管单支或双支病变者，在药物治疗特别是介入治疗失败或再狭窄者 。 急性心肌梗塞经药物治疗或急诊介入治疗无效，血液动力学不稳定，而梗塞时间在6-8小时之内，可考虑急诊CABG。 手术适应征 4．心肌梗塞后并发症，合并室壁瘤、室间隔穿孔、乳头肌功能紊乱、瓣膜关闭不全。 5．CABG术后再狭窄，药物不能控制，介入治疗无效者。 6. 合并其他心脏病者，如合并瓣膜病、动静脉窦。 手术禁忌征 1．冠脉造影显示冠脉广泛病变，且远端血管通畅不佳。 2．病变冠脉支配区域无存活心肌。 3．病变冠脉远端血管直径 1.0mm。 4．慢性心功能不全（EF25%）。 5. 肝肾肺功能严重损害，不能耐受手术者 高危因素 1.?冠心病高危因素：近期急性心肌梗塞，血液动力学不稳定，左室功能不全，左主干或广泛三支病变，严重不稳定性心绞痛。 2. 全身进行性动脉粥样硬化，如严重外周血管病变，肾动脉、颈动脉狭窄。 3.?生物学因素：老龄、女性、糖尿病、体表面积小者。 高危因素 4. 围手术期间，心肌缺血性损害严重，心肌保护效果不好。各种原因没有使用乳内动脉。 5. 合并其他心血管畸形，如合并瓣膜病、室壁瘤、血栓、其他重要器官如肺、肾、肝脏 功能不良者。 6. 外科医师专业技术及整体素质。 术前准备 1. 阅读冠脉造影资料，超声心动图了解心脏形态及心内结构，评价心功能。 2. 控制心律失常。 3. 改善营养状态。戒烟四周以上。 4.治疗合并症：调节血脂、血糖，术前可改用皮下胰岛素。 术前准备 5. 纠正水电解质及酸碱失衡，血钾3.5mmol/L。 6. 停用阿斯匹林至少一周。如病变严重，可以予低分子肝素皮下注射抗凝治疗，术前一天停用。 7.除快速房颤、心动过速外，术前12小时停用洋地黄。停用利尿剂数天。 术前准备 8. 控制心绞痛，硝酸酯类药物可带入手术室。 9.控制血压，心率70次，钙拮抗剂、ACEI、β受体阻断剂用至术晨。 10. 纠正心衰，可以平卧，肺底罗音减少或消失。心肌营养治疗。 术前准备 11. 术前镇静，防止围手术期心梗。 12.保护桥血管，禁止桡动脉、大隐静脉穿刺等。 13.术前ICU护理宣教。 手术时机 1．陈旧心梗及不稳定性心绞痛，抗凝药物停用1周以后。 2．急性心梗经药物治疗，血流动力学稳定4-6周后手术，下壁侧壁即右室心梗者可以在2-3周后手术。 3．合并室壁瘤患者在3个月后手术。 4．急性心梗其他干预无效（药物溶拴、急诊PTCA），严重左主干及三支病变，特别是血流动力学不稳定，心绞痛不能控制，应尽快急诊手术。 移植材料的选择 大隐静脉：最常用CABG材料，术前需检查有无静脉曲张。 优点：取材方便，侧支少，管腔粗，易于吻合。 缺点：术后内膜增生，通畅率较低，患肢水肿。 移植材料的选择 桡动脉：非利手，术前Allen‘s试验。 优点：钙化轻、管径粗、管壁厚度适宜、流量大、晚期通畅率高。 缺点：长度有限，术后肢体感觉运动轻度受限。 移植材料的选择 乳内动脉：术前锁骨下动脉造影。 优点：通畅率高、血流量大、术后效果好。 缺点：术后胸痛，胸骨感染。 移植材料的选择 胃网膜右动脉：术前腹主动脉造影。多用于其他材料不足的情况或需全动脉化的患者，吻合于右冠状动脉。 其它：腹壁下动脉，肩胛背动脉。 术前必备辅助检查 血常规，血沉，包括血型及出凝血时间。 生化：心肌酶、总蛋白、肝肾功能及电解质。 胸片（心脏三位）：房室大小，肺动脉高压，主动脉钙化，肺内病变。 4动脉血气、肺功能检查。 术前必备辅助检查 冠造及左室造影：EF、Aneurysm、左室、主动脉瓣反流。 全导心电图，必要时行动态心电图、晚电位、心律变异性检查。 心肌核素扫描：存活心肌、心功能、室壁瘤。 超声心动图：瓣膜病变，心功能 运动试验，多巴酚丁胺试验。 术后监测 1. 循环系统：持续心电监测，ABP、CVP、PAP、CO、 HR、心律及心肌酶谱变化。 2. 呼吸系统：持续呼吸及辅助呼吸6-12小时，