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医保科现状及医保常识 医保科 2013.3.18 科 室 设 置 1、我院医保办成立于2013年2月。 2、地点：医院门诊大厅收费室左侧。 3、现有专职人数两名，各科室设立九名 兼职人员。 前 期 工 作 1、建立并完善了医保相关工作制度、职责，各项工作流程，奖惩规定。 2、根据渝社险.37号文件准备并提交了申请定点医疗机构的相关资料，已经通过了现场检查，尚缺医护人员执业证的复印件及职工参保证明。 3、根据医保政策及医院具体情况制定了科室工作计划。 前 期 工 作 4、走访了区中心的两定协议申请科和费审科，了解医保新政策和规定。 5、到两所同级医院医保科及临床科室进行了学习。 6、根据医保政策，制作了医保培训课件 7、设立了宣传栏内的宣传内容及医保意见箱的设计。 8、成立了医疗保险工作领导小组。 后续的工作 1、继续跟进医疗保险定点机构申请事宜 2、申请生育、工伤保险协议机构的资料准备。 3、根据协议制定我院执行医保政策的相关规定（医保科草拟、科室讨论、院领导批示），并在工作中不断完善、改进 4、对全院医护人员进行医保政策的培训 医保科的主要工作 A、减少医保扣款（终极目标）：主要有赖于医生是否遵照诊疗规范及三大目录的执行。（医嘱、病历、收费相符） B、监督、审核医保费用，主要是特殊的用药及检查。 C、办理入网登记，出院费用的传送及审核。 D、检查各科室医保政策的执行情况：政策宣传、患者和医护人员签字的各类表格、情况说明的签字是否齐全，入院身份核对等。 E、及时向医护人员传达医保新政策，定期收集科室意见和建议，并做出改进。 F、及时向区中心及院领导上报各类统计数据。 J、为患者和科室提供医保政策咨询和服务 H、协助财务室完成医保统筹金的结算工作 医保常识 社会医疗保险：是国家通过立法，强制性地由国家、单位和个人三方共同缴纳医疗保险费并建立医疗保险基金，当个人因疾病需要得到必需的医疗服务时，由社会医疗保险机构按规定提供医疗费用补偿的一种社会保险制度。我国社会医疗保险制度的具体形式有公费医疗、城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、工伤保险、生育保险。 基本政策解读(职工） 一、报销基本政策：门诊、急诊、住院 1、门诊：(1)只有特病可进入统筹基金支付，大学生不能在门诊用医保卡结算（校医院）。 (2)、急诊：只有符合重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹门（急）诊危重病范围的，限3日内，方可纳入统筹基金报销。抢救后住院的可将急救费用纳入住院费内（有病历记录），未住院的可按参照基本医疗保险特殊疾病门诊医疗费用报销。 基本医疗保险的“三大目录” 基本医疗保险药品目录 诊疗项目目录 医疗服务设施标准（物价蓝皮书5月份修改） 三大目录并不是一成不变的，是随着社会的发展和人民群众生活水平日益提高的而变化调整提高的。 统筹基金：主要用于参保人员住院、门诊特定项目基本医疗费用中，起付标准以上、最高支付限额以下的按比例应由统筹基金支付的费用。 个人帐户支付范围： 一是门诊、急诊的基本医疗费用； 二是持处方到定点零售药店购药的费用； 三是住院、门诊基本医疗费用中，统筹基金起付标准以下的医疗费用，以及超过起付标准以上至最高支付限额以下的医疗费用中，按比例应由个人负担的费用，也可用于超最高限额的医疗费用。 报销计算方法：报销金额=（单次医药费—自付费用—起付费用）×报销比例 注：起付线：是在可报销的范围内减去。 自付费：包括全自付费用及甲类超标部分和乙类的自付部分。 甲类：除去超标部分后按照比例报销。如床位费是甲类，但是医保只承认（二级）20元进入报销，多的就是超标部分。 限额支付：一次性医用材料目录内的在限价内按比例支付，如补片限价1400，超出的患者自付。 乙类：药品：自付10%（医保、新合）后按照比例报销。诊疗：自付20%或15%（医保、新合）后按照比例报销。 限工伤　工伤保险患者使用才能报销，不纳入医保报销范围。 限二线　须有使用一线药品无效或有耐受性的依据。 限　专　符合医保药品目录适应症限制范围，并有相关记录。 　 限二专　同时符合“限二线”和“限专”二个条件 外检患者：如有患者需到外院检查的，患者自己缴费后将发票交科室，科室根据发票收费项目收费（我院的收费标准），科室留存发票复印件，原件报账。 转院患者：科室按照正常出院的结算流程，出院证及结账单上请注明为转院。医保科在出院原因录入时必须选项为转院。接收医院方能操作。 外伤患者：科室收住外伤患者时，须填写受伤经过说明，有单位的最好有单位盖章证明其不是工伤。注意千万不能将不能纳入报销范围的以医保患者收住院，如果见义勇为、劝架、猫狗咬伤等，无法找到责任人的，要派出所报案回执或派出所（街