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冠心病术后监护 山东省立医院 杨丽娟 概 念 冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病， 简称冠心病，亦称缺 血性心脏病。 病理生理 粥样斑块形成 血小板聚积 冠状动脉痉挛 病理生理 冠状动脉梗塞。 左冠状动脉前降支闭塞，引起左心室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔梗死。 右冠状动脉闭塞，引起左心室膈面、后间隔和右心室梗死，可累及窦房结和房室结。 左冠状动脉回旋支闭塞，引起左心室高侧壁、膈面和左心房梗死，可累及房室结。 左冠状动脉主干闭塞，引起左心室广泛梗死。 临床表现 劳力型心绞痛 自发型心绞痛 心肌梗死 心律失常 心力衰竭 诊 断 病 史 心 电 图 血清酶学检查 冠状动脉造影 病 史 全面了解患者的症状，疼痛或不适的发作特点， 常可以得出初步诊断 特别需注意症状以下特点： * 部位 * 诱因 * 休息后症状是否缓解 * 危险因素：年龄、性别、吸烟、饮食习惯、高血压、糖尿病、血脂异常、肥胖、家族史 心电图特征性改变（1） 心肌缺血引起除极改变：静息时心电图 大多在正常范围，也可能有陈旧性心肌梗死的改变或非特异性ST段和T波异常，有时出现房室或束支传导阻滞或室性、房性期前 收缩等心律失常。 心电图特征性改变 （2） 有Q波心肌梗死者，表现为： ①?宽而深的Q波（病理性Q波） ②?ST段抬高呈弓背向上型 ③??T波倒置 在无Q波的心肌梗死者中，心内膜下的心肌梗死的特点为：无病理性Q波，有普遍性ST段压低≥0.1mV，但aVR导联ST段抬高，或有对称性T波倒置。 心电图特征性改变 （3） 根据出现特征性改变的导联数来判断心肌 缺血的部位。 前间隔 Ｖ1 ～Ｖ3 高侧壁 I，AVL 广泛前壁 V1～V5 下壁 Ⅱ Ⅲ aVF 后壁V7～V9 实验室检查 起病24～48小时后白细胞可增至10×109/L；血沉增快 。 心肌酶 冠状动脉造影 用特制的心导管经股动脉送到主动脉根部，分别插入左、右冠状动脉口，注入造影剂。一般认为，管腔直径减少70％～75％以上会严重影响血供，50％～70％者也有一定意义。 分 型 无症状型冠心病 亦称隐匿型冠心病，患者无症状，负荷试验后有ST段压低，T波减低、变平或倒置等心肌缺血的心电图改变。 2.?心绞痛型冠心病 有发作胸骨后疼痛，为一时心肌供血不足引起。 3. 心肌梗死型冠心病 症状严重，由冠状动脉闭塞导致心肌急性缺血性坏死所致。 4.?缺血性心肌病型冠心病 表现为心脏增大、心力衰竭和心律失常，为长期心肌缺血导致纤维化引起。 5. 猝死型冠心病 因原发性心脏骤停而猝然死亡，多为缺血心肌局部发生电生理紊乱，引起严重的室性心律失常所致。 心绞痛和心肌梗死区别 鉴别诊断 治疗原则 原则是改善冠状动脉的血供和减轻心肌耗 氧量。 　药物治疗 　　手术治疗 　　　介入治疗 冠状动脉搭桥术（ＣＡＢＧ） 常见冠状动脉搭桥部位 右冠状动脉 前降支系统 回旋支系统 冠状动脉搭桥术（ＣＡＢＧ） 非体外循环ＣＡＢＧ术 体外循环ＣＡＢＧ术 非体外循环ＣＡＢＧ术 手术适应症 靶（准备在上做手术的）血管条件好，直径≥１．５ｍｍ。 窦性心律。 心功能在Ⅰ－Ⅲ级。 心脏无明显扩大。 不适于体外循环：慢性阻塞性或（及）老年肺病变、肾功能不全、脑血管病变等。 不合并同期需要手术的病症，如室壁瘤切除、二尖瓣手术等。 非体外循环ＣＡＢＧ术 术后恢复特点 气管插管辅助通气时间缩短，避免了体外循环对肺和血液的损害，因此，更有利于术后呼吸功能的恢复。 液体入量控制相对放宽。避免了体外循环对全身水、电解质平衡的干扰。 更早的下床活动。 心脏的缺血和再灌注损伤较轻，减少术后并发症和用血量，缩短住院时间，降低了医疗费用． ＣＡＢＧ术后监测和护理 保持氧供和氧需的平衡 心电监测 血压监测 血流动力学监测 呼吸功能维护 肾功能维护 脑部并发症的防治 维持水、电解质及酸碱平衡 保持血糖稳定 患肢护理 保持氧供和氧需的平衡 增加氧供的方法 提高氧浓度 提高通气量 提高血氧容量 降低氧耗的方法 维持合适心率 镇静 降低外周血管阻力 改善心功能 心电监测（1） 维持心率和心律的稳定，及时发现可能发生的心率及心律异常 保持心率最佳化60～80次/min，左心功能不全时100次/min左右 术后常见心律失常：窦性心动过速、房颤、室上性心动过速、室性心律失常、心动过缓 心电监测（2） 尽早发现围术期心肌缺血及心梗发生 ①将电极固定一个R波向上的导联，每12h描