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健康评估记录 健康评估记录是护理病历的重要组成部分，是护士把对病人健康评估后所得到的资料，经过归纳整理后的书面记录。是有关护理对象的健康状况、护理诊断、预期目标，护理措施及其效果评价等的系统记录。体现着护理质量和专业水平，是临床护理工作的重要组成部分。 什么是健康评估记录？ 一、健康评估记录的目的和意义 1．指导临床护理实践：健康评估记录反映病人健康评估结果、病情动态变化和护理过程，可使其他医护人员了解病人存在的健康问题及其发展和变化情况，所采取的护理措施和效果等，增强彼此间的沟通与协作。 2．评价临床护理质量：健康评估记录记录了病人从入院到出院的措施和效果，对病历进行回顾性的审查，可作为护理质量控制的依据。 3．指导护理教学、研究和学科发展：健康评估记录记录的内容为护理教学提供了素材，对病人护理过程的完整、客观记录也是临床护理科研的重要资料。 4．提供法律依据：法律上，健康评估记录是保证护理活动中病人和护士护法权益的凭证性文件，以及相关医疗问题的最好证据。 1、记录客观、真实、准确、及时和完整的原则： 24小时内完成。 签全名和日期时间。 2、认真评估病人，全面真实收集相关资料。 3、填写完整清晰： 逐项、连续填写，不留空白，避免遗漏； 表述准确、语句通顺，标点正确。 4．书写规范、文字工整、字迹清晰： 使用中文和医学术语记录； 页面整洁，不随意涂改、粘贴。 二、健康评估记录书写的基本要求 （一）首次入院健康评估表 1、病人入院后，应尽快进行全面的健康评估。 要求24小时内完成。 2、内容包括一般资料、护理病史、护理体检及有关的实验 室及其它检查结果。 3、临床上多采用 人的生理、心理、社会和戈登的功能性健 康型态为理论框架来设计。 4、书写方式有直接填写式、表格式和混合式 。目前多采用 的是以表格为主，填写为辅的混合式评估表。 三、健康评估记录的格式和内容 填写注意问题 护理病史 主诉：主要症状或体征+持续的时间。 要求：1.主诉要简明扼要，不＞20字 2.有明确的意向性：可指向何系统的疾病。 如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天 3.不用诊断用语，不能用病名代症状 4.要用医学术语，不照搬患者的言词 5.病情不连续性： 如：发现心脏杂音20年，气促、浮肿2周 6.特殊情况记录 如：白血病复发2周，要求化疗入院 体检发现血压高1年。 3.现病史：围绕主诉详细描述病人自患病以来健康问题发生、发展、演变和诊治的全过程。   包括：（1）起病情况和患病时间 （2）主要症状的特点 （3）病情发展与演变 （4）伴随症状 （5）诊断治疗护理经过 （二）病程记录 组成: 病人的自觉症状、情绪、心理状态 病情变化，症状体征的改变，实验室等检查结果 对护理诊断的修正和补充 治疗和护理反应 病人家属的意见 记录时间和签名 填写要求: 一级护理 每日至少1次 二级护理 每周至少2次 三级护理 每周至少1次 1. 着眼于引导和促使人们树立健康意识，养成有益于健康的生活方式和行为习惯，降低和消除危害健康的因素，合理利用已有的保健设施和社会提供的服务，并学会必要的知识和技能。 2. 健康教育是一种有计划、有组织、有评价的教育活动，教育的核心是通过卫生知识的传播和干预，改变人们的不健康行为，提高人们的健康水平。 四、健康教育及出院指导 病人健康教育方法 1.讲授 护士或医务人员讲解为主的一种常用教育方法。 2.讨论 讨论是参加学习的人相互交换意见、感想、问题等内容的一种教育活动。 3.示范与模仿 是护士示范某一种操