入院病人评估-.pptVIP

你究竟是谁？ 只知道病人是一个什么人的是护工 只知道病人得的什么病，但不知道为什么的是护士技工 知道病人是什么人，得的是什么病，又知道为什么的，是专业护师 专业护士 注重更智慧而不是更艰苦的工作 注重工作的知识而不是劳工型 注重理论知识的实际应用 注重病情的观察和转归 注重逻辑思维能力的锻炼和延续 是临床护理知识和技术中含金量最高的部分 序的概念及发展 序：是按照时间先后或依次安排的工作步骤 护理程序：护理程序是一种系统的，按科学原理计划和提供护理的方法，是一种科学的思维方法 将护理程序用护理行为定义描述为五个步骤的护理过程：评估、分析（诊断）、计划、实施、评价，这里的“分析”（诊断）即指进行护理诊断的活动。 护理程序应用的困惑 思维定势 劳心比劳力难 知识内涵不够 结果的本质 不重视资料的收集……思维的基础 不善于病史资料的分析…… 思维的能力 不善于思考病人的问题……思维的判断力 搬用或套用护理诊断……思维的提炼 不能体现个体性护理措施……知识的应用 不重视护理的结果……盲目的实践 不能解决的问题束手无策……缺乏创新思维 入院评估：是护理程序的认知阶段，分5步骤 资料的收集 资料的分类与整理 资料的分析 评估资料的综合 判断 一 资料收集 资料的来源：病人、家属及周围有重要关系的人、原始病史与有关记录 收集资料的方法：会谈 观察 身体评估 收集资料的框架 收集资料的框架 戈登：功能性健康型态 1）健康感知-与健康管理型态2）营养-代谢型态3）排泄型态4）活动-运动型态5）睡眠-休息型态6）认知-感知型态7）自我感知-自我概念型态8）角色-关系型态9）性-生殖型态10）应对-应激耐受型态11）价值-信念型态 戈登提出的诊断框架的特点： 1.护理诊断框架为依托，为护理诊断确立了科学的依据 2.为护理诊断的工具可提高护士的技能水平 3有利于护士以疾病为中心向病人为中心的观念转变 4.训练和改造护士的思维从单向向多向转变 5.对护理程序启动有积极的导向作用 6.有利于临床护士建立科学的思维方式，推动整体护理向纵深发展 二 资料的分类与整理 主观资料:护理对象的主观感觉,是护理对象对自己健康问题的体验和认识 病史资料：现病史、即往史、功能性健康型态 客观资料 感观资料 三 评估资料的分析 寻找出病人的健康主要问题 把对象的整体分解为个别部分、个别特征、个别方面 四 资料的综合 是将对象的各个部分、不同特征、个别方面整合起来，作出判断 五 判断 得出主要的病变，明确护理目标 心理问题 病例 一般资料：朱某，男，74岁，已婚育三子，均下岗，妻健，家庭关系和睦，经济状况不佳，市级医保 病史资料： 现病史：患者右大腿根部可复性肿块四余年，肿块逐渐增大不降至阴囊，现约拳头大小，门诊拟“右腹股沟斜疝”收治入院 即往史：否认有家族遗传病史，经常饮酒，2～3两/天，不吸烟 病例 功能性健康型态： 饮食型态：食欲好，喜欢荤菜、咸食，近6个月体重下降近10公斤 睡眠/休息型态：早醒，无辅助睡眠 排泄型态：大便正常，小便频数 健康感知/健康管理型态：平时身体健康，不看病，近来由于体重下降明显才曾去医院检查，未发现异常 病例 客观资料：T37℃ P 64次/分 BP120/70mmHg，体重53kg。专科检查：右侧腹股沟立位时可及约7×6CM肿块，质软，边界清，平卧后肿块自行回纳。指压内环嘱其咳嗽肿块不再突出，指压外环，指间有冲击感。 入院实验室检查：血、尿、粪常规检查正常 入院诊断：右侧腹股沟斜疝 病例 感官资料：面色萎黄、消瘦、性格外向、较为偏激，平素生活有规律，每天锻炼。近来由于体重下降明显，担心患恶性肿瘤，曾去其他医院检查未发现异常，自认为消瘦与疝器有关，故要求手术治疗 病例分析 将对象分解为个别部分、个别特征、个别方面 存在问题：肿块 ？ 体重下降10公斤？ 食欲好 小便频数 心理问题：忧心忡忡 病例分析 评估资料的综合：是将对象的各个部分，不同特性，不同方面综合 肿块……斜疝? 体重下降……高血糖？甲亢？ 病例分析 判断： 得出主要的病变，明确护理目标 根据轻重缓急，先后顺序制定措施 护理诊断的临床验证 由护理问题的判断引出的护理措施，要经过临床实施来验证是否有效 护理措施的