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压疮的护理 压疮的定义 指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。 压疮的评估 一 评估 压疮的大小、潜行，压疮的分期、形状、部位、渗出液的量、感染和疼痛 压疮的危险因素 内在因素：营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、血管病变 外在因素：压力、摩擦力、剪切力、潮湿 诱发因素：坐卧的姿势、移动病人的技术、大小便失禁等 压疮的评估—力学因素 三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪力 垂直压力：局部组织受到持续的垂直压力，当压力超过局部毛细血管压时，血流阻断，造成组织坏死 摩擦力：病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层，如受汗、尿、刺激则更易发生压疮 剪切力:两层相邻组织间的滑行，产生进行性相对移动 剪切力=压力+摩擦力 压疮的评估 二 营养障碍：全身营养障碍、营养摄入不足，出现蛋白质合成减少，皮下脂肪减少、肌肉萎缩，受压处缺少肌肉和脂肪组织的保护，引起血液循环障碍出现压疮 三 潮湿：皮肤经常受到汗液、尿液、大便等物质的刺激而变得潮湿，出现酸碱度改变，使角质层的保护能力下降，皮肤组织破溃，继发感染 四 年龄：一般老年人在70岁以上 压疮危险性的评估总结 神经系统疾病者：昏迷、瘫痪、自主意识丧失、长期卧床和意识不清者 老年人一般70岁以上 瘦弱及肥胖者 身体衰弱、营养不良者、贫血及糖尿病患者 水肿及发热病人 疼痛、大小便失禁者 因医疗护理措施限制不能活动者（石膏固定者） 使用镇静剂的病人 从头到脚皮肤检查流程 1、头面部：面颌部、颞耳区、顶枕部 2、躯干部：胸部、腹部、双腋区、肩胛区、脊柱区、腰部 3、上肢：上臂前臂、肘关节、腕关节、手掌背、手指 4、臀部：髂前上棘、耻骨联合、腹股沟、会阴、股骨大转子、骶尾、坐骨结节 5、下肢：大腿小腿、膝关节、踝关节、足跟、足背底、足趾 皮肤检查的方法 一视：皮肤颜色和完整性及渗出液 二触：皮肤弹性和压疮周围水肿范围 三量：皮肤变色区域、水疱、压疮面积及深度 四断：判断压疮分期 五录：记录特护记录单、压疮危险因素评分、压疮统计上报表、压疮上报及观察记录单 压疮的好发部位 压疮的分期 0（可疑深部组织损伤）由于压力或剪力造成皮下组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变（变紫、红）但皮肤完整 1期 皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不褪色，局限于骨凸处 2期 部分表皮破损，皮肤表浅溃疡，基地红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡 3期 全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未肌肉、肌腱和骨骼，可有结痂，皮下隧道 4期 全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，有结痂和皮下隧道 5期 （不能分期）全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有痂皮 压疮的分期 处理措施 1期 增加翻身次数，避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激 加强营养 外涂赛肤润+硅凝胶 2期 紫红：外涂赛肤润+硅凝胶+软垫 小水泡：减少摩擦，防止破裂，自行吸收 大水泡：无菌注射器抽出泡内液体，图消毒液，无菌敷料包扎 3期 浅表溃疡：盐水+溃疡粉+纱布 深部溃疡：清洗创面，去除坏死组织，保持引流通畅 银离子+渗液吸收贴 4期、5期 外科换药 处理措施 压疮皮肤护理规程 评估压疮危险因素 评估皮肤是否完整及动态变化 每2h翻身1次 降低身体与床和褥之间接触表面的压力 保持皮肤干燥、清洁 避免骨凸处受压 不拉、拽病人 在身体空隙垫软枕、海绵垫 石膏、绷带、夹板固定者：松紧适度，观察局部皮肤和肢端皮肤颜色改变 增加营养 压疮一期患者禁止局部皮肤按摩，不宜使用橡胶类圈状物 O(∩_∩)O谢谢 聆听