[医学]压疮-6.pptVIP

压疮护理 徐州医学院附属医院 杜月娥 压疮—大纲 分级 基本概念 处理 预防及评估 压疮--基本概念 皮肤、皮下组织和肌肉的局限性损伤,常发生在骨隆突处；由压力、剪切力或摩擦力而导致的，压疮的发生与很多因素相关，但这些因素对压疮发生的重要性仍有待于研究 压疮-基本概念 压疮--基本概念 压疮的分级 Grade 1 -皮肤完整但出现非苍白性发红区 Grade 2 -皮肤损伤在表皮或真皮，临床上可看到表皮损伤、水疱、浅的火山状伤口 Grade 3 -皮下组织受到侵犯，但尚未侵犯筋膜层；临床可见较深的火山状伤口，且已侵蚀邻近组织 Grade 4 -组织完全被破坏或坏死至肌肉层、骨骼及支持性结构（如肌腱、关节囊等） 压疮的分级 无法分级 全层皮肤或组织——深度未知— 伤口床被腐肉（黄、棕黄、灰、绿 或者棕色）和/或焦痂（棕黄、棕或 黑色）完全覆盖。伤口的真正深度 需将腐肉或焦痂完全清除后才能确定 怀疑深部组织受损－深度未知----- 局部皮肤完整但出现紫、褐紫色或 者血性水疱意味着局部软组织受到 压力和/或剪切力的损害。与周边 的组织相比，受损区域的组织会 出现疼痛、变硬、疏松、潮湿、 皮温增高或降低等情况 压疮的分级 压疮的分级--Ⅰ期压疮 压疮的中央 区域局部皮 肤颜色较深。 如果不采取 一些减压措 施的话， 压疮会进一 步发展。Ⅰ 期压疮的 皮肤损害 是可逆的 压疮的分级--Ⅱ期压疮 位于足跟处的 压疮大小约 2×2cm。伤口 由于真皮层的 缺失呈现出鲜 红色，没有腐 肉存在 压疮的分级--Ⅲ期压疮 伤口是全层皮肤的缺失。可以看到皮下脂肪层，但骨、筋膜及肌肉组织没有外露。这一类伤口可能会出现隧道型或坑道型伤口。  压疮---处理 压疮处理—例1 11月15日 11月30日 12月4日 12月17日 压疮处理—例2 换药过程 用清创胶＋机械清创，效果事半功倍 因病人特殊体位限制，伤口只能在持续受压下渐进生长，故愈合时间相对延长 患者在伤口愈合期间营养状况良好，没有血糖异常等内源性因素 治疗前 压疮处理—例3 压疮处理—例3 压疮处理—例3 周边无浸渍，促进爬皮, 压疮处理—例3 伤口基本愈合 压疮处理—例4 。 压疮的预防和评估 患者入院时进行压疮发生危险因素评估（使用Norton评分表或Braden评分表） 压疮的预防和评估 压疮的预防和评估 Braden计分临床应用实例分析：患者王Ⅹ，女，72岁，2010年3月因“停止排便、排气一天，”入院，伴头昏、神志模糊，腹部平片示： 肠梗阻；CT示大面积脑梗塞。予以禁食、胃肠减压，静脉输液，因尿失禁予以留置导尿。 入院后给予Braden计分，具体评估内容如下： 压疮的预防和评估 感觉 患者浅昏迷，对疼痛有反应，但只能用呻吟、 烦躁不安表示，计3分。 潮湿度 患者留置导尿，但有时出汗，计3分。 活动能力 患者活动受限：卧床，计1分。 移动能力 浅昏迷，不能自主更换体位，计1分。 营养 患者禁食、胃肠减压，营养摄入很差，计1分 摩擦力和剪切力 在帮助患者改变体位时会增加摩擦力和剪切力，有潜在的摩擦力和切剪力，计2分。 结果判断 Braden计分10分，判断为压疮发生高度危险状态。 压疮预防 小窍门——裁剪敷料 谢谢！ ？ 无压疮发生风险 有压疮发生风险 压疮预防知识宣教、继续观察 根据具体风险因素采取积极预防措施 每周评估一次（高危病人每日评估） 病情变化及时评估 每次评估结果和护理措施及时记录 项目 1分 2分 3分 4分 1、感觉 完全受限 极度受限 轻度受限 没有改变 2、潮湿度 一直浸湿 经常潮湿 偶而浸湿 很少浸湿 3、活动能力 卧床 轮椅 偶而行走 经常行走 4、移动能力 完全不能移动 重度受限 轻度受限 活动自如 5、营养 非常差 可能不足 充足 营养摄入极佳 6、摩擦力和剪力 已存在问题 潜在问题 没有明显问题 7、总