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危重病人的监测与护理 危重病人监测的两个核心问题 WHAT-------监测什么？ HOW--------怎样监测？ 危重病人监测现状 监护质量有待于提高 多器官系统需要同时监测 多学科交叉与融合 电子信息技术的发展对监护的影响 危重病人监护的基本功能 病人监护的分级化 一级监护 二级监护 三级监护 危重病人常见监测技术 按脏器分系统进行 心、肺、肾 一 心血管功能的监测 无创→有创→无创 NBP→CVP/I-ABP→无创心排 HR→PAWP→食道超声心排 ECG→Co 1 、ECG监测 床旁ECG监护仪 Holter ECG监护仪 遥测ECG监护仪 ECG监测的目的 评估CO 求酸休克指数 估计心肌耗氧量 识别异常心律 判断心肌缺血与心梗→ 监测电解质 观察起搏器功能 识别正常ECG和异常ECG 窦性 房性 室颤 2 、动脉压监测 无创ABP测量方法 有创ABP测量方法 动脉压力及临床意义 收缩压：SBP 舒张压：DBP 平均动脉压：MAP MAP=DBP+1／3（SBP- DBP） 意义：评估心功能、血容量和组织器 灌注。 3 、CVP 正常值6-12cmho2 临床意义 适应症 影响因素 并发症 影响中心静脉压力的因素有那些 病理因素 神经因素 药物因素 麻醉插管和机械通气  CVP监测的注意事项 判断导管的正确位置 正确选择测量管道 正确调节零点水平 保持导管和测压系统通畅 防止气栓发生 加强管理严格无菌操作 心血管功能其他监测 漂浮导管 肺动脉压 肺毛细血管 肺动脉压 心输出量 心血管功能监测的其他方法 症状：胸痛、气促、乏力、心悸 体检：意识状态、皮肤情况、脉搏、颈静脉压力 检验结果：心肌酶谱、电解质、 二 呼吸系统功能监测 呼吸频率与节律 呼吸的观察与监测 常见异常呼吸： （1）呼吸增快：成人每分钟呼吸超过24次，常见于发热、哮喘、心力衰竭、贫血等疾患。 （2）呼吸减慢：每分钟呼吸次数在10次以下。常见于颅脑病变（如脑外伤、中风、脑肿瘤等）和腹膜炎、镇静安眠药中毒等。 （2）呼吸困难：患者感到呼吸费力，烦躁不安，鼻翼扇动，呼吸急促，张口抬肩，口唇及面部发紫，出冷汗。常见于哮喘、肺部疾患、呼吸道阻塞以及严重的贫血、休克、大出血时出现的血氧含量降低等。 （3）潮式呼吸：多见于重症脑缺氧、严重心脏病、尿毒症晚期等危重患者。 （5）深大呼吸：其特点为呼吸深而慢，这是呼吸中枢功能严重障碍的表现。常见于糖尿病所致的代谢性酸中毒、尿毒症、肝昏迷等。 （6）间停呼吸：常见于中枢神经系统疾病（如脑炎、颅内压增高等）、某些中毒（如糖尿病酮症酸中毒、巴比妥中毒）等。 呼吸功能监测 通过肺功能仪监测肺容量和肺通气功能 SPO2监测 SPO2正常值、９６﹪－１００﹪ SPO2与PAO2、 SPO２与sao2 氧离曲线 血气分析 影响SPO2的因素 温度、血液PH值及PaCo2/2-3DPG 氧合血红蛋白变化 COHB和CH-HB 贫血 高胆红素症 静脉内颜料 蓝色指甲油 影响SPO2的因素 外部光干扰 低温和血压 肺泡弥散功能、心输出量和通气血流比值 传感器松动 患者活动 PETCo2监测 PaCo2=PAco2=PETCo2 正常值30-45mmHg 临床意义： 评估气管插管的位置 评估PaCO2水平和通气状态 评估肺血流状况 评估气道通畅情况 评估无效腔量 呼吸功能监测的其他方面 体格检查 痰液微生物监测 X线摄影 纤维支气管镜检查 B超检查 胸腔穿刺检查 三 体温监测 中心体温 外周温度 皮肤温度 监测方法 四 脑功能监测 观察意识、瞳孔 昏迷指数评分 肢体活动情况、肌张力、各种反射 颅内压 脑电图、脑学历图视听觉诱发电位 脑地形图、CT、MRI、ＢＬＣ 昏迷指数评分 12-14分轻度意识障碍 9-11分中度意识障碍 8分以下重度意识障碍 测试一下 李某、颅脑外伤术后，刺痛睁眼、刺痛手背回缩、能发音，计算其ＧＬＳ评分。 ２＋４＋３＝９ 五　肾功能的监测 排尿情况观察、尿液分析、测试 尿量 尿比重 血实验室检查 血清尿素氮 肌酐浓度 尿/血渗透压比值 六　肝功能监测 症状和体征的改变 白蛋白、球蛋白、白/球比值 血糖 血清胆红素 转氨酶 七　消化系统的监测 腹部体征 胃液的观察 胃液PH值 腹内压的观察 大便的观察 营养的平衡 肠外营养支持（PN） 肠内营养支持（EN) 八　水﹑电解质﹑酸碱平衡 血气分析 九 病人凝血功能监测 PT INR APTT TT FIB 血常规 重要器官系统功能监测 心 脑 肺 肾 消化 增进舒适与休息促进病人的心理适应 引起意识混乱幻觉和精神行为的原因 抑郁的原因 保持病人心理健康的方法 止痛药 基础护理 注重专科护理 神经外