危重病人的胃肠外营养支持-CHEN-CHUNBO.pptVIP

精氨酸（Arginine) ? 具有营养及免疫调节双重作用 ? 营养作用 精氨酸是半必需氨基酸，在儿童及有严重应激的成人自身合成有限，必须有外源性补充 应激状态下外源性精氨酸可通过刺激生长激素，胰岛素、胰高血糖素、催乳素、IGF-1等分泌，促进机体蛋白合成，减少尿氮排泄，从而改善氮平衡 ? 免疫调节作用 精氨酸强化的肠内营养可增加手术后病人T 细胞、巨噬细胞活性和IL-2分泌活性及IL-2受体活性，改善TPN的肠粘膜形态与功能，增强机体免疫功能和防御感染能力 ? 肠外或肠内途径提供15～20g/d精氨酸可促进蛋白 质合成，减少尿氮排泄，增强机体免疫功能 营养支持现代模式 ? TEN是危重病人营养支持的最佳模式 ? TPN是营养支持的不得已模式 ? EN+PN是营养支持的妥协模式 也是今后一段时间的主要实用模式 * * 1987年，Minnesota大学Cerra首先提出“代谢支持”（metabolic support）的概念。 * 所谓的静脉高营养一词已不用。因强调过高的营养和营养不良一样,可对机体产生一系列的不良反应。 * 临床营养支持的方法可分为两大类即肠内营养与肠外营养，选择的依据是: 1、是否能使用肠道。肠道炎性疾病、胆道感染时，为了使消化道休息，禁食本身也是治疗的措施之一。2、胃肠道的供给量是否可以满足病人的需要。 3、病人的胃肠功能是否紊乱。腹腔内疾患常影响胃肠道功能而不能进食， 但腹腔外疾患（如感染）也常因败血症等导致胃肠功能紊乱，至使病人不能经胃肠道进食或是进食量很少。4、病人有无肠外营养支持的禁忌症。如心功能不全，肾功能衰竭等疾病。 * 每天热量总需求≌REE×（活动，发热等因子）; 肌肉做功活动（如下床、行走、烦躁）热量增加 10％－25％。 发热增加所需热量为每升高1℃增加 5％－10％。 * Ⅱ型呼吸衰竭与糖尿病 葡萄糖 50-60 脂肪乳剂 40-50 * 微量元素分三大类： 必须微量元素8种：碘、锌、硒、铜、钼、铬、钴、铁。可能必须微量元素5种（包括锰）。具有潜在的毒性，但一些在低剂量时，可能具有人体必须功能的元素8种（如氟）。 至今未发现人类有钴缺乏的现象，如果所指的钴是VitB12的钴，那当然是另外一回事。 * ①糖储备极少（肝糖原85克、肌糖原350克） 　②葡萄糖依赖组织（脑、RBC及肾髓质） 　　　　　　　　　（120g＋40g＝160g） 　③糖供应充足时，糖转变为脂肪 糖供应中断时，脂肪不能转变为糖 （补充葡萄糖100g/24h能显著节省蛋白质） * Ⅱ型呼吸衰竭与糖尿病 葡萄糖 50-60 脂肪乳剂 40-50 * Ⅱ型呼吸衰竭与糖尿病 葡萄糖 50-60 脂肪乳剂 40-50 * 内源性血清白蛋白： ① 血清白蛋白（COP） ② 内脏蛋白营养状态 ③ 肝功能 外源性血清白蛋白： ① 血清白蛋白（COP） ② 不能代表营养状态改善 ③ 不能代表肝功能好转 静脉输入异体蛋白造成血浆蛋白暂时升高是虚假的 * * 氯化钾分子量74.55（2.2-7.5） 氯化钠分子量58.44 硫酸镁分子量246.46 葡萄糖酸钙分子量430.37 * 精氨酸的含量可达复方氨基酸的2%。 危重病人的 胃肠外营养支持 营养支持的目的 营养支持是危重病人治疗的重要组成部分 ? 维护和改善机体器官、组织、细胞的代谢与功能 ? 调整生理功能，促进病人康复 ? 降低危重病人的死亡率 代谢支持 ? 主张在为机体提供必需营养底物的同时，必须 充分考虑到尽量不增加机体各器官的负担 ? 目的是维护细胞代谢，保护和支持器官的结构 和功能，不因不当的营养供给加重对人体器官 和功能的损害 代谢支持应用原则 ? 代谢支持底物由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合组成 ? 减少葡萄糖负荷，40%的NPC由脂肪乳剂提供，以减少因摄入大量葡萄糖所致的代谢副作用 ? 蛋白质的供给增至2～3g·Kg-1·d-1或氮的摄入量提高至0.3～0.35g·Kg-1·d-1 ? 提供的NPC35kcal·Kg-1·d-1;热氮为100:1 营养支持的时机 初步纠正内稳态失衡后尽早给予代谢支持 ? 在严重应激状态下，机体内亢进的分解代谢并 不能为外源性的营养支持所改变 ? 在应激早期提供过多的能量，反会引起更多的代谢紊乱 营养支持的基本原则 ? 对病人不伤害 ?