[2018年必威体育精装版整理](重症监护病房、加强医疗病房)管理制度.doc

ICU （重症监护病房、 加强医疗病房） 管理制度 目 录 一、医院重症 二、ICU?病房医师与护士配备 三、医院ICU（重症病房、加强医疗）病房管理制度 四、危重病人进行高风险诊疗操作的许可授权制度 五、为病人提供非医疗技术方面的服务制度 六、ICU?医嘱制度 七、知情同意书制度 八、手术病人转入ICU?后的交接制度 九、对进入ICU?病人的初始评价制度 十、ICU?患者转出制度 十一、ICU?患者检查和治疗转运制度 十二、ICU?患者入住接待流程 十三、ICU（重症病房、加强医疗病房）护理工作制度 十四、ICU?护士准入制度 十五、ICU?护理管理制度 十六、ICU?护理工作制度 十七、ICU?医院感染控制 十八、预防重点部位医院感染的制度 十九、ICU人员岗位职责 ?一、医院重症 ICU?质量与安全管理委员会集中救治危重病人的ICU?病房，集中了医院先进监护设备和急救设施，对提高危重病人抢救成功率，降低死亡率发挥着重要作用。为进一步规范ICU?病房诊疗行为，提高医疗救治水平，当医院设臵二个ICU?单元及二个以上时，应设置医院ICU?质量与安全管理委员会，必需加强对各类ICU?病房的管理。 ??1.人员组成 ?1.1?主持：主管业务院长 ?1.2?成员：医务处、护理部、人力资源管理与财务部门、药剂科、学影像科、临床检验科、医学工程科、医院感染科等部门主任；各类ICU?病房的主任；相关临床科室主任。 ?2.职能权限：为院长决策提供支持、对工作情况提出协调与评价 意见，保障ICU?工作临床正常运行。 ?2.1?ICU?的设置与变更、人力资源的配置、设施设备配置。 ?2.2?ICU?科主任、护士长、副主任医师及以上人员的评价与权限认定。 ?2.3?定期与不定期对ICU?工作情况提出评价意见，重点是医疗质量与安全的持续改进。 ?2.4?对ICU?与院内各科室、以及各类ICU?之间，提出协调意见。 ?2.5?对ICU?临床技术的准入与培训提出意见 ?2.6?完成院长交办的其它工作。 3.工作要求： 3.1?由医务处、护理部主任负责日常工作，至少每半年召开一次全体会议。 3.2?有会议记录、内容纪要。 3.3?对提出的意见，相关科室有具体整改措施，由医务处、护理部负责督导，并在下次会议上有落实的结果反馈 二、ICU?病房医师与护士配备 1.医师配备： 1.1?根据工作量与工作性质而定，综合ICU?床位与人员之比为 1：0.8-1，固定的重症医学医师，不应低于70%，确保能够实施三级医师查房与承担独立值班。 1.2?应由从事重症医学的主任或副主任医师负责领导，非固定医师可定期轮换，但轮换期不应少于6?个月。 1.3?制定与实施岗前业务培训计划，经考核后方可上岗，进修与见习期人员不得单独执业。 2.护士配备： 2.1?根据工作量与工作性质、监护项目、监测项目、医疗技能的不同，合理确定病人与护士比例，综合ICU?床位与人员之比为1：2.5-3，固定的重症医学护士，不应低于80%，护师以上人员不低于50%。 2.2应由在ICU?从事重症医学五年及以上资历的主管护师及其 以上职称的人员领导护理工作，护师以下人员可定期轮换，但轮换 期不应少于12?个月。 2.3?制定与实施ICU?护士岗前业务培训计划，经考核后方可上岗，进修与见习期人员不得单独执业。 2.4?对ICU?在岗护理人员的继续教育与技能培训实行分级管理。 3.医院有重症医学医护人员应急调配的预案 3.1?医务处、护理部会同人力资源管理部门制定有“ICU?医护人员应急调配的预案”? 3.2?医务处、护理部适度安排其它临床骨干医护人员（主治医师及护师）接受ICU?培训/?ICU?临床轮转。（注释：ICU?常因手术季节及突发公共卫生事件应急因素，员工妊娠、临产、生病等减员原因导致人员紧张，工作超负荷时间过长，护患矛盾、监护隐患、安全隐患凸显，致使医疗纠纷增加，护士流失增加，医院应随时调配人力资源，以确保每一位ICU?患者的安全。） 三、医院ICU（重症病房、加强医疗）病房管理制度 1.?入住ICU?病房的病人选择： ?1.1?严格执行收治标准（见《ICU?的收治范围》）。 ?1.2?各类ICU?病房可根据本科室实际情况，制定入住ICU?病房具体病种选择标准，例如各种复杂大型手术后的危重患者；需行呼吸管理和（或）呼吸支持的患者；心功能不全或有严重心律紊乱患者；急性心肌梗死患者；各类休克患者；严重创伤患者；各种原因所致的急性肾小管坏死患者；器官移植患者；急性中毒患者；其他经短期强化治疗可望恢复的多系统、器官功能不全的患者等。 1.3?全麻术后麻醉作用尚未消失或生命体征尚未稳定，一般经短时间观察，病人苏醒或病情稳定后及时转到普通病房。 1.4?不适宜ICU?病房收治的，如已认定脑死亡者