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2011.09.27 郎 中 心力衰竭郎 中 【概念】 心力衰竭（heart failure）是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及（或）射血能力受损而引起的一组综合征。 临床表现主要是呼吸困难和无力而致体力活动受限和水肿。 心功能不全或心功能障碍（cardiac dysfunction）理论上是一个更广泛的概念，伴有临床症状的心功能不全称之为心力衰竭，而有心功能不全者，不一定全是心力衰竭。 【病因】 （一）基本病因 （二）诱因 （一）基本病因 几乎所有类型的心脏、大血管疾病均可引起心力衰竭（心衰）。心肌功能由代偿最终发展为失代偿两大类： 1．原发性心肌损害。 2．心脏负荷过重 1．原发性心肌损害 （1）缺血性心肌损害： （2）心肌炎和心肌病： （3）心肌代谢障碍性疾病： 2．心脏负荷过重 （1）压力负荷（后负荷）过重： （2）容量负荷（前负荷）过重： （二）诱因 有基础心脏病的患者，其心力衰竭症状往往由一些增加心脏负荷的因素所诱发。常见的诱发心力衰竭的原因有： 1．感染 呼吸道感染是最常见。 2．心律失常 心房颤动是诱发心力衰竭最重要的因素。 3．血容量增加如摄人钠盐过多，静脉输入液体过多、过快等。 （二）诱因 4．过度体力劳累或情绪激动如妊娠后期及分娩过程，暴怒等。 5．治疗不当如不恰当停用利尿药物或降血压药等。 6．原有心脏病变加重或并发其他疾病如冠心病发生心肌梗死，风湿性心瓣膜病出现风湿活动，合并甲状腺功能亢进或贫血等。 【病理生理】 其中最重要的可归纳为以下四个方面： （一）代偿机制 （二）心力衰竭时各种体液因子的改变 （三）关于舒张功能不全 （四）心肌损害和心室重塑 【心力衰竭（简称心衰）的类型】 （一）左心衰、右心衰和全心衰 （二）急性和慢性心衰 （三）收缩性和舒张性心衰 （四）心衰的分期与分级 心衰分期（2005） A期：心力衰竭高危期，尚无器质性心脏（心肌）病或心力衰竭症状，如患者有高血压、心绞痛、代谢综合征，使用心肌毒性药物等，可发展为心脏病的高危因素。 B期：已有器质性心脏病变，如左室肥厚，LVEF降低，但无心力衰竭症状。 C期：器质性心脏病，既往或目前有心力衰竭症状。 D期：需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭。 心衰分级（NYHA纽约心脏病学会1928） I级：患者患有心脏病，但日常活动量不受限制，一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。 Ⅱ级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。 Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。 Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。 6分钟步行试验 是一项简单易行、安全、方便的试验，用以评定慢性心衰患者的运动耐力的方法。 要求患者在平直走廊里尽可能快的行走，测定6分钟的步行距离，若6分钟步行距离＜150m，表明为重度心功能不全；150～425m为中度；426～550m为轻度心功能不 全。 本试验除用以评价心脏的储备功能外，常用以评价心衰治疗的疗效。 第一节 慢性心力衰竭 【流行病学】 慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是大多数心血管疾病的最终归宿，也是最主要的死亡原因。 根据我国2003年的抽样统计成人心衰患病率为0.9％；据美国心脏病学会（AHA）2005年的统计报告，全美约有500万心衰患者，心衰的年增长数为55万。 引起CHF的基础心脏病的构成比，我国过去以风湿性心脏病为主，但近年来其所占比例已趋下降而高血压、冠心病的比例明显上升。 【临床表现】 临床上左心衰竭最为常见，单纯右心衰竭较少见。左心衰竭后继发右心衰竭而致全心衰者，以及由于严重广泛心肌疾病同时波及左、右心而发生全心衰者临床上更为多见。 （一）左心衰竭 （二）右心衰竭 （三）全心衰竭 （一）左心衰竭 以肺淤血及心排血量降低表现为主： 1．症状 2．体征 1．症状（左心衰竭） （1）程度不同的呼吸困难 1）劳力性呼吸困难 2）端坐呼吸 3）夜间阵发性呼吸困难 4）急性肺水肿 （2）咳嗽、咳痰、咯血 （3）乏力、疲倦、头晕、心慌 （4）少尿及肾功能损害症状 2．体征（左心衰竭） （1）肺部湿性啰音 （2）心脏体征 （二）右心衰竭 以体静脉淤血的表现为主： 1．症状 2．体征 1．症状（右心衰竭） （1）消化道症状： （2）劳力性呼吸困难： 2．体征（右心衰竭） （1）水肿： （2）颈静脉征： （3）肝脏肿大： （4）心脏体征：可因右心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。 （三）全心衰竭 右心衰继发于左心衰而形成的全心衰，当右心