[2018年必威体育精装版整理]2012年度国家基本公共卫生服务项目核查表.doc

调查问卷 一居民健康档案核查表 说明： 随机抽取201年居民健康档案核查。第一步：核查健康档案的真实性。第二步：核查真实的健康档案是否符合国家规范要求每县或市辖区至少核查0份。 根据核查情况，判断档案记录是否真实，档案填写是否符合国家规范要求。 将各题回答结果填在“回答”栏中。问卷序号 回答 1 基础资料 1.1 地区： 省 市 县/区 乡/社区 （医疗卫生机构） — 档案编号 — 姓名 — 性别 ①男 ②女 联系方式 2 居民健康档案 2.1 回答问题者与核查对象的关系： ①本人 ②家属 ③其他（ ） ④（） .2 您/核查对象有健康档案吗？ ① ②记不清或不了解（） ③没有健康档案（） .3 您知道自己/核查对象，在过去一年内接受社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院的健康体检的具体内容吗？ ①知道 ②记不清或不了解（结束问卷，作为失访） 3 居民健康档案真实性核查 3.1 与健康档案中体检记录不符的内容 （根据档案记录选择核实有1项与记录不符，即为不真实） ①体重 ② ③生活方式 3.2 这些体检服务是免费的吗 ①是 ②不是（收费金额及原因： ） 3.居民健康档案是否真实 ①真实 ②不真实 4 居民健康档案性核查 4.1 健康档案是否符合国家基本公共卫生服务规范（20年版） ①是 ②否（视为不） 4.2 居民“个人基本信息表”填写空项、漏项或错项的栏目 （可多选，3项及以上项目填写空项、漏项或错项为不） ①性别 ②出生日期 ③联系人电话④血型 ⑤药物过敏史 既往史家族史 残疾情况 4.3 居民“健康体检表”填写空项、漏项或错项的栏目 （可多选，3项及以上项目填写空项、漏项或错项为不合格。） ①体检日期 ② ③一般状况 生活方式 脏器功能 查体 现存主要健康问题 主要用药情况 健康评价 健康指导 4.4 居民健康档案记录是否 ①规范 ②不 考核人（签字）： 时间： 二儿童系统健康管理档案核查表 说明： 随机抽取201年儿童健康管理档案符合国家规范要求，每县或市辖区至少核查0份健康管理档案新生儿份、1岁以内份，1份。 根据核查情况，判断档案是否符合国家规范要求。 将各题回答结果填在“回答”栏中。 问卷序号 回答 1 基础资料 1.1 地区： 省 市 县/区 乡/社区 （医疗卫生机构） — 档案编号 — 姓名 — 性别 ①男 ②女 月 1.6 联系方式 — 儿童系统健康管理档案性核查 ①是 ②否（视为不规范） 2.2 是否按国家0～6岁儿童健康管理服务规范要求，按儿童年龄完成相应的健康管理频次 ①是 ②否（视为不规范） 2.3 最近1次“儿童健康检查记录表”填写空项、漏项或错项的栏目 （可多选。根据，） ① ②体重 ③身长 ④听力（2011年国家规范未要求的儿童不查） ⑤血红蛋白（2011年国家规范未要求的儿童不查） ⑥户外活动情况（新生儿、3～6岁儿童不查） ⑦发育评估（）⑧患病情况（） 2.4 儿童系统健康管理是否规范 ①规范 ②不规范 考核人（签字）： 时间： 三孕产妇产前健康管理档案核查表 说明： 随机抽取201年孕产妇健康管理档案。核查每县或市辖区至少核查0份健康管理档案。 根据核查情