[临床医学]不明原因发热.ppt

糖皮质激素的运用 糖皮质激素因其抗炎、抗毒素、抗休克及免疫抑制作用，因而对包括感染、结缔组织及血管炎性疾病、肿瘤在内的FUO 都具有良好的退热作用。 发热病人中滥用激素的现象日益严重 激素的滥用会改变原有的热型和临床表现——延误诊断 长期应用还将加重原有的感染性疾病或诱发二重感染等并发症——延误必要的治疗 一般情况下不主张在病因未明的发热病人中使用激素； 除非是高度怀疑为药物热、成人Still病等变态反应性疾病，病情危重下方可谨慎使用。 抗菌药物的使用 滥用抗菌素治疗的直接后果是造成经济上的巨大浪费 抗生素的使用将使细菌培养等病原学检查的阳性率大为下降 长期使用多种抗生素导致药物热、二重感染等情况并不鲜见 疑为感染性发热且病情严重时，可在必要的实验室 检查和各种培养标本采取后，予经验性抗菌治疗 退热剂的应用 退热剂会改变热型，影响诊断与预后的判断； 退热剂降温应审慎，体温骤然下降伴大量出汗时，可导致虚脱或休克； 物理降温也可作为紧急降温措施； 但对高热中暑、手术后高热、高热谵妄、婴幼儿高热等应采取紧急降温措施。老年人使用要谨慎。 选择治疗方案的原则： 诊断性治疗应选用特异性强、疗效确切及安全性大的治疗药物 剂量应充足并完成整个疗程，无特殊原因不得随便更换试验药物； 淋巴瘤一般不主张经验性用药： 国外学者提出，对高度怀疑淋巴瘤但缺乏病理依据的病例，若病情严重也可试用COP或CHOP等方案进行诊断性治疗。必须指出，由于化疗对人体损害较大，且治疗无效时并不能完全否定淋巴瘤的诊断，故用该方法时应十分审慎； 谢谢！ * 3周是排除自限性病毒疾病，1周是有足够的时间保证能完成相应的各项检查。 不明原因发热（fever of unknown origin， FUO) 不明原因发热定义 1961 年Petersdorf 和Beeson提出把发热持续3周以上，体温超过38.3℃，且住院1 周未能确诊者，称为FUO。 1992 年Kanzanjian 和Petersdorf 修改原有的诊断标准，去除“住院1周未能确诊”这一条。 1999 年我国发热性疾病的研讨会将FUO 定义为：发热持续3 周以上，体温超过38.3℃，经详细询问病史、体格检查和常规实验室检查仍不能明确诊断者。 不明原因发热定义 绝大多数发热的病因是可以在较短时间内确定的，真正的FUO的发病率不高。 “FUO”与“发热原因待查”是不同的。门、急诊医师不要妄下FUO的诊断。 FUO的分型 经典型(Classic)：体温38.3 ℃ ，发热持续时间3周，门诊就诊3次或住院3天未能明确发热病因，常见于感染、恶性肿瘤、胶原血管病。 医源型(Nosocomial):体温38．3 ℃ ，住院时间24小时，但入院时无发热，也不处于潜伏期，超过3天未能明确发热病因。常见于：艰难梭状芽胞杆菌感染、药物热、肺栓塞、细菌性静脉炎、鼻窦炎。 FUO分型 免疫缺陷型(中性粒细胞减少)(Immune deficient，neutropenic):体温38．3 ℃ ，中性粒细胞计数≤0.5×109／L，超过3天未能明确发热病因.常见于：条件致病细菌感染、曲霉菌病、念珠菌病、疱疹病毒感染。 HIV相关型(HIV．associated)：体温38．3 ℃ ，发热时间：门诊患者超过4周，住院患者超过3天，确诊HIV感染。见于：巨细胞病毒感染、鸟分支杆菌感染、卡氏肺孢子菌肺炎、药物热、卡波济肉瘤及淋巴瘤。 FUO病因分型 感染性疾病 恶性肿瘤 结缔组织疾病和血管炎性疾病 其他（药物热、功能性发热） 仍有5～10％的病例最终不能明确诊断 感染性发热 是FUO最常见、最主要的原因，大概占50%-60% ，细菌感染最常见的是腹腔脓肿、感染性心内膜炎（特别是血培养阴性）和败血症。 目前结核和病毒感染的比例呈明显上升趋势，占13.3%~28.6%，已取代普通菌成为主要感染原因。其中脑膜结核、淋巴结核、骨结核等肺外结核感染更为多见。病毒感染主要以EB 病毒、CMV、HIV感染多见。 寄生虫感染：注意弓形虫、血吸虫、阿米巴。 注意：热程越长，感染性发热的概率就越低！！ 恶性疾病 占FUO的15%-20%，有些研究认为可能比例更低，实体瘤病例比例下降。肾细胞癌是最常见的引起FUO的实体瘤。 血液系统肿瘤，如淋巴瘤、多发性骨髓瘤、恶性组织细胞病上升明显（特别是淋巴瘤最为多见，临床表现缺乏特征性，热型无规律，而且病情进展迅速，短时间内尚未诊断明确已经死亡 ）。 结缔组织和血管炎性疾病 占FUO的20%-30%，而且呈明显上升趋势，已经成为FUO 病因的另一个主要病因； SLE、SS、未分化结缔组织病等多见，另外成人Still 病