[临床医学]何志捷---变异性通气指导年会.pdf

变异性通气和高频振荡通气 指导的肺保护性通气 中山大学孙逸仙纪念医院 重症医学科 何志捷 变异性通气的研究背景 一. 目前临床研究，二种保护性通气策略可以改善ARDS患者 的预后。 1. ARDSnet: VT 4 ~ 6 ml/kg +PEEP+FiO2控制平台压〈30 cm H2O，维持SaO2在88 ~ 95%； 2. OLA （open lung approach ）: RM(复张策略)用于复张 肺组织并加用PEEP，已达到改善肺组织力学和氧合目的； 不足之处：二种通气策略只有一个单调呼吸模式(没有 V 或呼吸频率的改变），这与健康个体自主和ALI/ARDS动 T 物模型中所观察到的内在变异存在差异。 二.对急性肺损伤（ALI ）模型的实验研究表明，可变 （压力或 潮气量）的机械通气能够提高动脉氧合、肺内分流及肺部弹 性，与传统的非可变机械通气模型相比，可变机械通气甚至 能够降低肺部组织学的损伤。 三. 这可能也是与目前ALI/ARDS通气中强调保留自主呼吸的道 理一致。自主呼吸可以改善呼吸末肺容量，从而可以改善 ALI/ARDS 的分流，改善氧合。 Effects of Different Levels of Pressure Support Variability in Experimental Lung Injury.Anesthesiology。2009，110: 342-350. Variable Tidal Volumes Improve Lung Protective Ventilation Strategies in Experimental Lung Injury.Am J Respir Crit Care Med。2009，E-pub ahead of print 四. 目前可变的机械通气模式通常是用来改良传统的容量控制 通气。然而，与容量控制通气相比，压力预置性通气可降低 气道压峰值并使跨肺通气的分布程度一致，故而在急性肺损 伤患者中，压力预置性通气的应用越来越广泛。 五. 目前，把可变性通气模式与压力预置性通气模式(PCV/PSV） 相结合，称为变异性PCV （nosiy PCV、变异性PSV模式 noisy PSV ）。 变异性通气模式的研究 一. 研究者在猪表面活性物质洗脱的ALI模型中， 对PSV 、PSV Sighs 、Noisy PSV、 BIPAP/APRV+SB四种呼吸模式的研究。 通过比较得出以下结果： Noisy pressure support ventilation: A pilot study on a new assisted ventilation mode in experimental lung injury.Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 3. 1. 通气参数的比较 2.气体交换、血流动力和氧气利用方面的比较 3. CT扫描结果比较 4. 肺部血流氧合在CT扫描结果上的对比 5. 肺血流分布“角系数”比较 6. 气道压力梯度比较 7 .呼吸功（压力时间乘积比较） 上述研究证实：变异性通气相对其他的通 气模式提高了潮气量的可变性，改善了气 体交换并维持满意的氧合指标，对于相同 每分钟通气量而言有着更小的平均气道压 和跨肺压，有较好的通气/血流（V/Q ）比 例,并且降低了呼吸功和心脏负荷。 2. 另一项猪表面活性物质洗脱的ALI模型研究 • Noisy PSV可以改善氧合、降低呼吸系统弹性负荷和气道压力、改善分流 • Variable Pressure Support Ventilation (Noisy PSV) Improves Pulmonary Function. Am J Respir Crit Care Med 179;2009:A3650 3 ARDS模型中联合OLA或ARDSnet研究： 1.血气分析及呼吸参数 2.呼吸力学 3. 炎症介质 在与ARDSnet和OLA联合运用时，noisy 通气在重力依赖区及非依赖区并没出现双调蛋白表达及 TGF-b IL-6，IL-8增加；在ARDSnet或OLA单独运用时，非重力依赖