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CRRT: Continuous Renal Replacement Therapies 1995： Any extracorporeal blood purification therapy intended to substitute for impaired renal function over an extended period of time and applied for or aimed at being applied for 24 hours /day.” * “任何体外血液净化治疗，在长时间替代受损的肾功能，并以每天24小时治疗为目标。” * * Bellomo R., Ronco C., Mehta R, Nomenclature for Continuous Renal Replacement Therapies, AJKD, Vol 28, No. 5, Suppl 3, November 1996 CRRT疗法： CRRT CBP 1977: Kramer/CRRT 1979: Bishoff/CVVH 1985: Wendon/HVHF -2000: CRRT CRRT在ICU 少尿或无尿 严重酸碱失衡 氮质血症 高血钾 疑尿毒症脏器累及（心包炎、HE、心肌炎） 进展性钠代谢障碍 难以控制高热 明显的，非利尿反应脏器水肿 可透析药物中毒 并发肺水肿/ARDS需大量血制品治疗的凝血病 多脏器功能障碍综合征(MODS)Multiple Oragan Dysfunction Syndrome ICU患者的主要死亡原因 疾病危重度积分最高 多脏器功能支持治疗 血管活性药物 机械通气 心脏机械支持 体外循环（CRRT, ECMO, Liver Support, M.O.S.T.） 脓毒血症及脓毒血症性休克是最常见的致病因素 ARF与MOF的死亡率 MODS是现代医学发展进步的必然产物 1940s: (hypovolemic) SHOCK 循环功能衰竭 1950s: ARF 肾功能衰竭 1960s: ARDS 呼吸(氧合)功能衰竭 1973: Tilney: 序贯性系统衰竭(SSOF,18例AAA) MSOF -- Border(1976) MOF -- Eiseman(1977) 1992: MODS -- SCCM ACCP MODS是社会进步和科技发展的结果 科技发展使得对多种生命功能指标的监测成为可能 社会进步使得人类平均寿命不断延长, 但老年人器官功能储备下降 (Sepsis in U.S.A : 58% 65y ) 社会经济发展使得政府和群众对于危重病人救治的保障支付能力提高 ---- 可见到的MODS逐渐增加 循证医学： CRRT对MODS/SIRS的“去峰平谷”学说？ CRRT比较IRRT： 生存率？ 肾功能恢复？ CRRT比较IRRT： 早，还是晚？ CRRT剂量： 大还是小？ SEPSIS/SIRS:谁能够提供“魔弹”呢!——拮抗致病介质的理论及实践 一种假设 应用外源性物质对抗过度生成的炎症介质，阻断全身炎症反应的持续和强化 一股热潮 探索抗炎介质治疗 多种试验 28项大宗抗炎介质临床试验 其中3项被迫停止（死亡增加） 非选择性NO合成酶抑制剂 可溶性TNF受体 抗内毒素单克隆抗体 脓毒症休克病人接受抗炎症介质治疗临床实验结果 对脓毒症的治疗…… Inflammatory balance Solute Removal Dialyzer pore size increases with dialyzer flux LOW FLUX: CUTOFF 10,000 DALTONS HIGH FLUX: CUTOFF 30,000 DALTONS VERY HIGH FLUX: CUTOFF 60,000 DALTONS Clearance decreases with increasing molecular weight 免疫调节与高容量血液滤过 推论:血液净化技术 峰值浓度学说(1)90年代早期:感染性休克(1) 免疫调节与高容量血液滤过 推论:双刃剑 免疫调节与高容量血液滤过 多方位的治疗:血流动力学　　 免疫动力学(I) CYTOKINE REMOVAL IN CVVH 肾脏支持治疗原则 在ICU的第一个24h的生理学损伤程度决定预后 一种好的疗法必须能够维持危重病患者内环境平衡 一种安全有效的治疗，应该是能够预防患者