[临床医学]心力衰竭诊治.ppt

心力衰竭的定义 心力衰竭是由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈和射血能力而引起的一组临床综合征。 心力衰竭的主要临床表现有引起运动耐量受限的呼吸困难和疲乏，以及导致肺充血和肢体水肿的液体潴留。 舒张功能衰竭：表现为心腔大小和排空功能正常但充盈功能受损；收缩功能衰竭：表现为心腔明显扩大和室壁运动减弱而充盈功能正常的收缩功能不全为主。但许多患者同时存在收缩功能异常和舒张功能异常。 心力衰竭临床综合征包括可由于心包、心肌、心内膜或大血管疾病所致，但大多数患者有左心室功能受损的症状。 冠状动脉疾病是大约2/3左心室收缩功能不全并发心力衰竭的一个原因，其他原因有高血压、甲状腺疾病、心瓣膜病、代谢性疾病如饮酒、心肌炎、特发性心肌病等。 心力衰竭并不等同于某一心脏疾病，它是一个以特异症状（呼吸困难和疲乏）和体征（液体潴留）为特征的临床综合征。没有心衰的诊断性试验，主要根据病史和物理检查而做出的一个临床诊断。 症状性心力衰竭 心脏功能与心力衰竭产生症状之间没有密切的联系，心室射血分数非常低的患者可无症状，而左室收缩功能正常的患者可有严重症状。 心室扩张性（顺应性）改变、瓣膜反流、心包受限和右心室功能变化可能部分地解释上述现象。 心外因素如周围血管功能、骨骼肌生理、肺动力学和神经激素和植物神经活性的变化可能影响心力衰竭患者的临床症状变化和对药物治疗的反应不一致性。 NYHA心功能分级 NYHA首先制定了目前临床习用的判定心功能不全程度的NYHA分级方法，即： 一级：体力活动不受即制，一般活动不引起心功能不全征象。 二级：体力活动轻度受限制，一般活动可引起乏力、心悸、呼吸困难等症状。 三级：体力活动明显受限制，轻度活动即引起上述征象。 四级：体力活动重度受即制，任何活动皆引引起心功能不全征象，甚而休息也有心悸、呼吸困难等症状。 心力衰竭的阶段分类 2001年ACC/AHA阶段分类法将心力衰竭分为A、B、C、D 4个阶段。 NYHA分类：主要根据医师对患者主观症状的评估，而这种评估常常随着治疗而变化。 阶段分类法：考虑到发生心力衰竭的已知危险因素和结构基础，并认识到应在出现左心室功能不全前进行治疗干预，从而降低心力衰竭的发病率和死亡率。 两种分类方法并不互相替代而是相互补充。 A期：发生心力衰竭高危但没有器质性心脏疾病的患 者。如严重高血压、冠状动脉疾病、糖尿病、 酗酒、风湿热和心肌病家族史； B期：有心脏器质性疾病但没有心力衰竭症状的患者 ，如左室肥厚或纤维化、左心室扩张或收缩力 降低、无症状性瓣膜病、陈旧性心肌梗死等； C期：过去或目前有与心脏疾病有关的心力衰竭症状 ，如左心室收缩功能不全导致的呼吸困难或疲 劳，既往心力衰竭症状已控制的无症状患者； D期：需要特殊治疗的患者，如机械性辅助性循环支 持、持续静脉滴注正性肌力药物、心脏移植或 终末期患者，正在使用IABP者；频繁住院或需 在ICU住院治疗者。 二、心力衰竭的临床评估 1、初步评估 （1）识别患者 （2）寻找病因 （3）心室功能不全原因的评估 2、进一步评估 （1）确定心脏功能状态 （2）确定水、钠潴留状态 （3）实验室评估（包括脑钠素） （4）确定预后 心力衰竭患者的初步评估 （一）识别患者 左心功能不全或心力衰竭通常表现为以下三种情况： 1、运动耐量降低综合征：大部分患者多因劳累性呼吸困难或运动耐量降低易疲乏而就诊。 2、液体潴留综合症：患者常诉下肢浮肿或腹部胀满。 3、无症状或因其他心脏病或非心脏病症状体检时发现心力衰竭。 （二）确定心脏有无器质性异常 评估器质性心脏异常的检测方法 （三）心室功能不全原因评估 心力衰竭患者的进一步评估 1、确定心功能的状态 2、确定水、钠潴留状态 3、预后评估 （一）确定心功能状态 1、判断指标 运动能力 6分钟步行距离 极限量运动试验 耗氧峰值 2、判定心功能NYHA级别 （二）确定水、钠潴留状态 1、水钠潴留的物理体征 颈静脉充盈及对腹部压力的反应 下肢、腹部、骶前或阴囊等周围性水肿 体重增加 2、肺部罗音反映心力衰竭发生迅速，并不代表容量负荷过重的程度。 （三）预后的评估 心力衰竭临床症状与预后的关系并不紧密； 左室射血分数和收缩末期容量与预后密切相关； 神经内分泌激素水平与死亡有一定关系，但变异较大； 脑钠素对于心力衰竭的诊断和预后的判断有一定的价值。 三、心力衰竭的治疗原则 1、发生左心功能不全的高危因素的治疗 2、无症状左心