[临床医学]急性胰腺炎的诊断及治疗.ppt

急性胰腺炎的诊断及治疗 遂宁市中心医院 王文 急性胰腺炎（acute pancreatitis, AP）是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其它器官功能改变的疾病。临床上，大多数患者的病程呈自限性；20% ～30%患者临床经过凶险。总体死亡率为5% ～10%。 胰腺的解剖 发病过程 急性反应期 2周左右 常有休克、ARDS、ARF、脑病 全身感染期（SIRS期） 2周-2月 全身感染、深部真菌感染或双重感染 残余感染期 2-3月以后 全身营养不良，脓肿形成，消化道瘘 一、术语和定义 根据国际急性胰腺炎专题研讨会制定的急性胰腺炎分级分类系统（1992年，美国亚特兰大）和世界胃肠病大会颁布的急性胰腺炎处理指南（2002年，泰国曼谷），结合我国具体情况，规定有关急性胰腺炎术语和定义，旨对临床和科研工作起指导作用，并规范该领域学术用词。 （一）临床用术语 急性胰腺炎（acute pancreatitis, AP）临床上表现为急性、持续性腹痛（偶无腹痛），血清淀粉酶活性增高大/等于正常值上限3倍，影像学提示胰腺有/无形态改变，排除其它疾病者。可有/无其它器官功能障碍。少数病例血清淀粉酶活性正常或轻度增高。 轻症急性胰腺炎（mild acute pancreatitis, MAP）具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，而无器官功能障碍或局部并发症，对液体补充治疗反应良好。Ranson评分 3，或APACHE-Ⅱ评分 8，或CT分级为A、B、C。 重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis, SAP）具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，且具下列之一者：局部并发症（胰腺坏死，假性囊肿，胰腺脓肿）；器官衰竭；Ranson评分 ≥ 3；APACHE-Ⅱ评分 ≥ 8；CT分级为D、E。 Ranson评分 入院时 年龄＞55岁，WBC＞16*10^9/L，血糖＞11.2mmol/L，LDH＞350IU/L，血清AST＞250IU/L 48h：HCT下降＞10%，血钙＜2mmol/L，PaO2＜8kPa（60mmHg），碱缺乏＞4mmol/L，BUN增加＞5mg/dl，体液隔离或丧失＞6L。 体液隔离或丧失计算公式=48h入水量-（48胃肠减压量+48h尿量+48h其他引流量）。 死亡率0-2分＜1%，3-4分，15%，5-6分，40%，大于8分，100%。 APACHEII评分 对临床上SAP患者中病情极其凶险者冠名为：早发性重症急性胰腺炎（early severe acute pancreatitis, ESAP）。其定义为：SAP患者发病后72 h内出现下列之一者：肾功能衰竭（血清Cr 2.0 mg/dL）、呼吸衰竭（PaO2 ≤60 mmHg）、休克（收缩压≤80 mmHg， 持续15 min）、凝血功能障碍（PT 70%、和/或APTT45秒）、败血症（38.5℃、WBC 16.0×109/L、BE ≤ 4 mmol/L，持续48 h，血/抽取物细菌培养阳性）、全身炎症反应综合征（SIRS）（T 38.5℃、WBC 12.0×109/L、BE ≤2.5mmol/L，持续48 h，血/抽取物细菌培养阴性） 临床上不使用病理性诊断名词“急性水肿性胰腺炎”或“急性坏死性胰腺炎”，除非有病理检查结果。临床上废弃“急性出血坏死性胰腺炎”“急性出血性胰腺炎”，“急性胰腺蜂窝炎”等名称 。 临床上急性胰腺炎诊断应包括病因诊断、分级诊断、并发症诊断，例如：急性胰腺炎（胆源性、重型、ARDS），急性胰腺炎（胆源性、轻型） 。 急性胰腺炎临床分级诊断：如仅临床用，可应用Ransons标准或CT分级；临床科研用，须同时满足APACHE-Ⅱ积分和CT分级。 （二）其它术语 急性液体积聚（acute fluid collection）发生于病程早期，胰腺内或胰周或胰腺远隔间隙液体积聚，并缺乏完整包膜。 胰腺坏死（pancreatic necrosis）增强CT检查提示无生命力的胰腺组织或胰周脂肪组织。 假性囊肿（pseudocyst）有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚，内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等。多发生于急性胰腺炎起病4周以后。 胰腺脓肿（pancreatic abscess）胰腺内或胰周的脓液积聚，外周为纤维囊壁。 二、急性胰腺炎病因 急性胰腺炎的病因较多，且存在地区差异。在确诊急性胰腺炎基础上，应尽可能明确其病因，并努力去除病因，以防复发。 （一）常见病因 常见的病因 胆石症（包括微小结石） 酒精 特发性 高脂血症（TG1000mg/dl） 高钙血症 Oddi氏括约肌功能不全 药物和毒素 ERCP术后 创伤/手术后 罕见病因：免疫、感染、肿瘤等 30-6