[临床医学]感染与对策_马小军.ppt

内容 感染性疾病的诊断策略 感染性疾病的治疗策略 病例分享 面对感染者：诊断策略 患者自身特点 感染部位 可能或确定的病原微生物 发生感染的基本要素 宿主易感因素 导致免疫缺陷的各种基础性疾病 防御屏障的破坏：侵入操作、粘膜破坏 病原微生物致病力 数量 毒力 环境因素 病原微生物污染：如曲霉孢子污染水源或空气 宿主免疫异常与可能发生的感染 HSCT患者不同时期机会性感染的特点 感染部位的确定 相对于致病菌更容易确定 病史 查体 影像学 不同部位标本培养 如何根据不同感染部位既往常见病原菌对现症感染致病菌进行经验诊断 感染部位的目标性监测 感染部位调查的临床意义 回顾性分析病例 前瞻性目标监测 感染部位的前瞻性目标监测临床价值 北京地区ICU导管相关感染数据分析报告 NHS各种SSI的病原菌分布：60%为阳性球菌 常见感染部位的常见致病菌 致病菌的确定 涂片及特殊染色 培养 抗原、抗体、PCR 影像学 内镜检查、灌洗并染色 活检及病理 感染性疾病诊断要点涂片的价值 关键点 采血时间 采血次数 接种血液数量 使用含树脂培养瓶 采血液量的影响 常见的皮肤污染菌 类白喉杆菌； 丙酸杆菌属； 凝固酶阴性葡萄球菌； 微球菌； 表皮葡萄球菌的临床意义 Positive Predictive Value (%) 55 20 98 5 Tokars, JI. Clin Infect Dis 2004; 39:333 有临床意义的前10位细菌(1990-1993): CID 1997 实验室证实的血流感染 (LCBI)诊断标准 诊断标准1: 患者一次或以上血培养阳性，而且，发现的病原菌与其他部位感染的病原菌不同； LCBI 诊断标准2: 患者至少具备以下症状或体征之一：体温38度、寒战、低血压；而且，上述症状和体征以及阳性的实验室结果与其他部位的感染无关，并至少具备以下标准之一： 抗原、抗体等血液检测方法 抗原-抗体检测 mecA基因检测 PCT检测 G试验 GM试验 PCR 血清GM作为EIA诊断的早期标志物 在BAL中检测GM作为早期诊断标志 纤支镜诊断能减少可疑VAP患者的抗菌药物使用量和生存率 Invasive Non-invasive Diagnosis Diagnosis Antimicrobial-free 11.0 7.5 p .001 days (at day 28) Mortality 16.2% 25.8% p = .022 活检和病理检查价值 特征性病理改变的病原体 结核、真菌等 肺部曲霉菌感染的影像学特征 影像学：大结节影与“月晕征” “月晕征”形成的病生理机制 面对感染者：治疗策略 合理使用抗菌药物是挽救患者必需的 合理使用抗菌药物≠患者痊愈 指定全面的抗感染策略是关键 病例一 中年，女性，拔牙3天后出现发热、头痛，逐渐加重，并出现呕吐； CT诊断“脑脓肿”； B Cx：厌氧菌； Abx：头孢曲松、甲硝唑； 患者突发脑疝，死亡； 问题一 感染部位、病原菌明确，抗菌药物选择无误， 患者死亡！ 缺陷：脓肿处理不当。 病例二 中年，男性，反复发热2周，加重并呼吸困难2天； 拟真IE，给予PG并Amikacin治疗； 患者呼吸困难加重，死于左心衰； B Cx：草绿色链球菌； 问题二 感染部位明确，经验用药的选择出色， 患者死亡； 忽略感染的综合治疗，特别是外科手术对反复心衰的IE患者是关键的。 病例三 中年，男性，肺癌手术后，反复发热； 前后使用多达9种抗菌药物； 未正规送检血液培养； 死于脓毒症； 问题三 满足于经验治疗，放弃了为患者提供病原学确诊进而针对性治疗的机会。 问题四 青年，女性，AML(M4)，化疗后，CR； 留置PICC、高热、脾区、肝区疼痛； Bx: 光滑念珠菌； 不同病人中喹诺酮耐药的肺克分布情况 细菌和药敏结果价值的思考 初步及确定报告都需要时间； 显示耐药趋势和明确病原菌的可选药物，如何发挥对单个病例处方及经验用药指导价值； 把全部标本获得的细菌和药敏结果综合在一起还有分层考虑标本来源的前景； 是否应该建立在以明确感染部位为先导，进而进行感染菌谱分布的目标性监测，从而指导经验用药呢； 泛耐药不动杆菌的治疗前景 老药新用：多西环素、米诺环素、粘菌素 新药新用：替加环素 酶抑制剂：舒巴坦 联合治疗： 1、 头孢哌酮联合舒巴坦 ±阿米卡星 2、 亚胺培南±阿米卡星 3、 头孢哌酮联合舒巴坦 ±阿米卡星±亚胺培南 吸入多粘菌素B/粘菌素 对铜绿假单胞菌有效