[临床医学]第60章显微外科、手外伤及断肢指再植.ppt

 手部创口——部位、性质、程度、缺损 血管损伤——血循环——断指（掌、腕）再植 神经损伤——感觉、运动 肌腱损伤——屈、伸指肌腱——运动 骨关节损伤——骨折——X线平片 手外伤早期处理的一般原则 正确的急救处理 止血 包扎 局部固定 1.加压包扎 2.止血带 防止进一步污染及损伤 治疗原则： 彻底清创，尽可能的修复损伤的组织， 恢复解剖连续性、理想地闭合伤口，妥善 的包扎制动 手外伤早期处理的一般原则 早期彻底清创（止血带下） 把污染伤口变为清洁伤口的手术 创面感染与否决定于最初的处理 也就是清创术的好坏。由于污染严重而感染的说法是不正确的。 手外伤早期处理的一般原则 正确处理深部组织损伤 手外伤早期处理的一般原则 早期闭合伤口 直接缝合、Z字成形、植皮、 皮瓣（带蒂、游离--吻合血管） 应注意皮肤垂直横纹处的伤口，不能直接缝合 —— 应作“Z”字，形成与横纹平行的伤口 “Z”字成形 “Z”字成形 “Z”字成形 掌侧V－Y缝合，关键： 切断皮下与骨膜的连系韧带，保留皮 下血管，缝合时不能太深 正确的术后处理： 功能位、血循环、抗感染、拆线等 手指等功能锻炼治疗、必要的二期处理 手外伤术后手的固定位置 手部骨关节的特点 手的固定部分： 2、3掌骨，小多角骨和头状骨 —— 手活动的中心和支柱 较大活动幅度组 拇指、第1掌骨、大多角骨 —— 拇指的外展、伸、内收、对掌 示指 —— 单独活动 中、环、小指，4、5掌骨和钩状骨 —— 扩大手的活动范围 腕骨骨折： 舟骨骨折 —— 多见，注意诊断，石膏固定 范围、位置及固定时间 舟骨骨折，在正位片上，由于舟骨环的重叠而不易发现骨折线。侧位片上由于其它腕骨的重叠而不易见到骨折线，易造成漏诊。 AO空心钉固定 肌腱损伤的处理 屈肌腱分区及临床意义 Ⅰ区：手指中节（拇指近节）中点 到肌腱止点（只一条肌腱） Ⅱ区：远侧掌横纹到手指中节中点 （肌腱位于纤维鞘管内， 难处理，效果差） Ⅲ区：腕横韧带远侧缘至 远侧掌横纹 Ⅳ区：腕管区（9条肌腱及正中神经） Ⅴ区：肌腱起始处至腕管前 （前臂区） 肌腱损伤的处理 正确的缝合方法与显微外科缝合技术的应用 指屈肌腱的一期缝合与深、浅肌腱的修复——屈指肌腱（五） 指伸肌腱的一期修复——伸指肌腱（五区） 早期保护性被动活动与功能锻炼  神经损伤的处理 定义 完全性离断伤 远侧完全离体，无任何组织相连，或 极少量组织相连，清创时须切除者 不完全离断伤 肢体骨折或脱位，软组织断离超过总量 的2/3，主要血管断裂，不吻接血管将坏 死者（断肢 皮肤相连小于1/4 ， 断指 皮肤相连小于1/8） 急救处理与断肢（指）的保存 止血包扎，保存断肢（指），迅速转运 不完全离断者夹板固定 完全离断：用菌清洁敷料包扎好 干燥冷藏方法保存 切忌：直接与冰块接触、液体浸泡 时间、温度：肌细胞常温下缺血6-7小时 不可逆死亡 ——迅速转运加低温保存 断肢（指）再植术后处理 断肢(指)再植手术后处理 一般处理： 抬高患肢、平心脏水平、 补充血容量、抗休克 镇静、止痛、 TAT 保持室温20-25℃，卧床2-3W 禁烟 三抗治疗（抗感染、抗痉挛、抗血栓） 再植手术后局部血循环监护 皮肤颜色：红润 苍白：动脉危象（痉挛、栓塞） 红润 紫红：静脉危象（静脉受阻） 皮肤温度：与腱侧对比， 1～2度 指腹张力 毛细血管充盈试验 指端小切口放血试验 三抗治疗——抗感染 彻底清创、无创操作、无菌技术 是预防感染的关键 抗生素的应用：有效、药敏 三抗治疗——抗痉挛 保持室温 20～25℃ 患肢（指）制动 补充血容量 解痉药物应用 罂粟碱 30～60mg/6h im 神经阻滞 妥拉苏林 25mg/12h im 手术探查：顽固痉挛，及时探查 血栓形成的因素： 血管因素：内膜受损