[临床医学]第二十章利尿药和脱水药.ppt

第一节 利尿药 1.定义：指能作用于肾脏，增加电解质及水分的排出，使尿量增多，以消除水肿的药物。临床主要用于治疗各种原因引起的水肿和非水肿性疾病。 2. 分类： （1）高效利尿药 主要作用于髓袢升支粗段髓质部和皮质部,如呋塞米等。 （2）中效利尿药 主要作用于远曲小管近端（皮质部），如噻嗪类等。 （3）低效利尿药 主要作用于远曲小管和集合管，如螺内酯、氨苯蝶啶等。 一、利尿药作用的生理学基础： （一）肾小球的滤过： （二）肾小管和集合管的重吸收 （三）肾小管、集合管的分泌 （一）肾小球的滤过： 肾小球每天滤过180升,形成原尿；但从尿道最终排出1-2升尿液，说明99%的原尿在肾小管再吸收。 （二）肾小管和集合管的重吸收和分泌： 1. 近曲小管： Na+重吸收占65%-70% 方式： ① 钠泵主动重吸收 ② 通过H+-Na+交换 H2O+CO2 →碳酸酐酶→H2CO3→H++HCO3- （乙酰唑胺） 2. 髓袢升支粗段： Na+重吸收占30~35% 方式：K+-Na+-2Cl-共同转运系统 髓袢升支 ① 对水无通透 →小管液被稀释 →肾脏对尿液的稀释功能 ② 对NaCl重吸收强→髓质间液高渗 →大量水被重吸收→肾脏对尿液浓缩功能 注意: 呋塞米 3.远曲小管及集合管： （1）远曲小管近端： Na+重吸收占10% 方式： K+-Na+-2Cl-共同转运 系统 噻嗪类→抑制远曲小管 Na+、Cl-再吸收→影响尿液的稀释功能→利尿 （2）远曲小管远端及集合管： Na+重吸收占5% 方式： ①Na+-H+交换 ② Na+-K+交换 注意：螺内酯 二、常用利尿药： （一）高效能利尿药： 呋塞米（速尿） [药理作用] 1.利尿作用 （1）特点：迅速，强大，短暂 可口服或静脉注射应用，作用快，维持时间6-8小时，以原形通过肾脏排泄，反复给药不易在体内蓄积。 口服：1小时血药浓度达高峰，维持6-8小时；iv：2-5min起效，30分钟达高峰，维持4-6h，半衰期为1h； （2）利尿作用机制： 作用于髓袢升支粗段→ 特异性地与Cl-竞争K+-Na+-2Cl-共同转运载体蛋白的Cl-结合部位→ 抑制 K+、Na+、Cl- 的重吸收→↓肾的稀释与浓缩功能→产生强大的利尿作用 2.扩张血管作用： 扩张肾动脉，降低肾血管阻力，增加肾血流量 【临床应用】 1.严重水肿： 2.急性肺水肿和脑水肿 3.预防急性肾衰竭 4.加速毒物的排泄 5.高钙血症 【不良反应及用药监护】 1.水与电解质紊乱 表现为四低（低血容量、低血钾、低血钠、低血氯碱中毒），应注意补钾。 2.耳毒性 呈剂量依赖性，表现为眩晕、耳鸣、听力减退、耳聋等。可能与药物引起内耳淋巴液电解质成分改变而损伤耳蜗管基底膜毛细胞有关。 3.高尿酸血症 由于血容量降低、胞外液浓缩，使尿酸经近曲小管的再吸收增加。以及与尿酸竞争排泄有关。 4.消化道反应 可致恶心、呕吐、大剂量可引起胃肠出血。 （二）中效能利尿药： 噻嗪类-氢氯噻嗪（双氢克尿噻） 【药理作用】 1.利尿作用： 2.降压作用： 3.抗利尿作用： 【临床应用】 1.水肿： 2.高血压病： 3.其他： 【不良反应及用药监护】 1.电解质紊乱： 2.高尿酸血症： 3.其他： （三）低效能利尿药： 螺内酯（安体舒通） 【药理作用】 1.利尿作用： （1）作用特点：起效慢，作用弱，维持时间久； 口服后1天左右显效，3～4天作用达高峰，停药后仍可维持5－6天；是排钠能力最低的利尿药，其排钠能力为肾小球滤过量的2－3％； 一般不作首选，多与其他利尿药合用。 （2）利尿作用机制： 竞争性拮抗远曲小管及集合管细胞浆内醛固酮受体，从而干扰受醛固酮调节的K＋－Na+交换过程，产生与醛固酮相反的作用，使尿中Na+, Cl-排出?，K+ 排出 ??留钾利尿药； 【临床应用】 1 .伴有醛固酮增多的顽固性水肿：肾病综合征，肝硬化腹水，较有效；慢性充血性心力衰竭：除非因缺钠而引起继发性醛固酮增多患者外，效果较差； 2 .与噻嗪类利尿药合用，以对抗其排钾作用； 单独应用利尿作用弱，与噻嗪类合用可增强（排钠）疗效，对抗其排钾的不良反应。尤其是在肝硬化水肿病人，可防止因失钾过多所引起的肝昏迷； 【不良反应及用药监护】 1.长期（或单独）应用可致高血钾: 肾功能不全或高血钾禁用。 肝功能不良者慎用；严重肝病时，可出现昏睡及暂时性肝昏迷。 2.少数病人可有精神症状，头痛，困倦，精神混乱等；胃肠功能紊乱，皮疹，多毛症，及男子乳房发育等。 停药消失； 氨苯蝶啶 【药理作用】 1 .利尿作用： （1）作用弱而持久，为保钾利尿药 （