[临床医学]胺碘酮.ppt

胺碘酮在心律失常治疗中的应用 胺碘酮含碘量巨大,一片胺碘酮（200mg）中含有机碘75mg,化学结构与甲状腺素相似,进入人体后产生与甲状腺素受体的竞争作用,产生拮抗甲状腺素的作用,干扰甲状腺系统,抑制T4转化为T3,抑制T3、T4进入细胞内,抑制T3与受体的结合. 代谢特点 口服生物利用度平均50％ 口服达峰时间4-12小时,2-3天起效 静脉注射完后即达峰,起效时间15-30分钟 极高的脂溶性，分布容积大（60L/kg） 易在肺、肝、肾、骨髓、心、脂肪等沉积 体内分布三室开放模型:中央室、浅室、深室 口服需要2-4周达到血浆稳态 代谢特点 血药浓度和剂量呈线性相关 血药浓度与临床疗效及毒性作用相关性不好 肝脏代谢，粪便、胆汁排泄，几乎不从肾脏排泄(1 ％) 清除半衰期变异大且长:口服 50-60天 胺碘酮主要代谢产物去乙基胺碘酮具有药理活性，比胺碘酮的清除半衰期更长 治疗浓度 1.0-2.5μg/ml 不同剂型 静脉制剂与口服制剂作用不完全相同 －静脉应用早期(第一小时)主要表现为I, II, IV 类抗心律失常药物的作用，III类药物的作用出现较晚 －较长时间静脉用药会出现口服药的药理作用 －静脉应用降低外周血管阻力(聚山梨醇酯80) 急性作用与慢性作用不同 －急性作用：药物直接对通道的阻滞 降低Vmax、减慢传导、复极影响不大 －慢性作用：药物对多种通道基因表达的干扰，药 理作用和生物学效应综合的结果, 延长APD和ERP，影响复极为主 多通道阻滞 ——钾通道阻滞(III类药物)： 同时抑制慢、快成分的延迟整流钾电流（IKs、IKr）。阻滞超快激活的延迟整流钾电流（IKur）和内向整流钾电流（IK1）。 不同于其它Ⅲ类药（选择阻滞Ikr ），胺碘酮阻滞三层心室肌钾通道，跨室壁复极离散度缩小，尽管延长QT，极少产生尖端扭转室速 — 钠通道阻滞(轻度) 不同于其它Ⅰ类药，促心律失常少，不增加死亡率，不抑制心功能 电生理作用特点 多因素作用 ——钙通道阻滞(轻度) 抑制早期后除极(EAD)和延迟后除极(DAD) 减少触发机制引起的心律失常，无明显负性肌力作用 ——非竞争性抑制 a、? 肾上腺素能受体 部分抑制这些受体,而不完全阻断.不直接作用于受体,而是阻 止心肌细胞信息传递.还能减少? 受体数量，削弱交感肾上腺系统活性，抑制急性期的电不稳定性，利于VT/VF防治. 心电图改变 RR间期延长 PR间期延长 QT间期延长(30%) QRS波轻度或无明显改变 可出现独特的分裂双峰T波 胺碘酮的临床应用 以上特点决定了： 胺碘酮具有广谱抗心律失常作用 用药方法－－ 负荷量(10g)＋维持量 起效时间长，停药后清除时间长(半衰期60天) 用药的复杂性 促心律失常作用小 胺碘酮在房颤中的应用 胺碘酮治疗房颤、房扑的作用 ——直接转复为窦性 ——不能转复，但心室率降低 ，血液动力学及症状 改善 ——降低电击心房除颤阈值 ——有利于电击复律后窦律的维持 控制房颤心室率 Ⅰ类推荐:急性期首选静脉β阻滞剂、钙拮抗剂 伴有心功能降低的危重患者洋地黄胺碘酮可首选 伴有急性心肌梗死胺碘酮可首选 Ⅱa类推荐:其他药物控制无效或有禁忌时,静脉应用胺碘酮 口服胺碘酮不适宜作为一线药物用于慢性房颤 室率控制 胺碘酮转复心房颤动 Ⅰ类推荐:器质性心脏病患者房颤转复,胺碘酮可作为首选药 Ⅱa类推荐: 急性转律，与IC类药物(氟卡尼、普罗帕酮)比较： －早期转复率(1h内)，IC类药物高于胺碘酮 －24h的转复率胺碘酮 略优于IC类药物 转复48h内房颤 ① 先给静脉负荷150－300mg静注，20mg/kg 24h静滴 ② 有效转复律可达55％－95％ 超过48h 房颤转复 ①华发令抗凝，INR 2.0－3.0 ②600mg/d一周，400mg/d一周，200mg/d 维持 ③ 不能转复者电复律,胺碘酮对提高直流电复律有效 心房颤动转复后窦律维持 伴有心衰或高血压左室肥厚患者窦律的维持: 胺碘酮（Ⅰ类C级） 房颤复律后频发或不用药不能保持窦律者,需长期用胺碘酮. 对于初发房颤,不论自发终止或复律终止,不主张加用胺碘酮.胺碘酮不用于房颤一级预防 上图 复发的阵发性心房颤动和持续性心房颤动患者 维持窦性节律的抗心律失常药物治疗方案 胺碘酮治疗房颤的进展 ——胺碘酮与?受体阻滞剂合用，心脏性死亡、