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病情观察及危重症患者的抢救和护理 ICU 白恩平 病情观察 病情观察指对患者的病史和现状进行全面系统评估,对病情做出综合判断的过程,是护理人员临床工作的重要内容。 病情观察即医护人员在诊疗和护理工作中运用视觉、听觉、嗅觉、触觉等感觉器官及辅助工具来获得患者信息的过程。 病情观察应及时、全面、系统、准确。 病情观察的意义 为疾病诊断、治疗和护理提供科学依据。 有助于判断疾病的发展趋向和转归,在患者的诊疗和护理过程中做到心中有数。 可以及时了解治疗效果和用药反应。 可以有助于及时发现危重症患者病情变化的征象等,以便采取有效措施及时处理,防止病情恶化,挽救患者生命。 护理人员应具备的条件 一定的医学知识,严谨的工作作风,一丝不苟、高度负责的责任心及敏锐的观察力,做到“五勤”,勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录。 既有重点,又认真全面;既细致,又准确及时;在观察中具有去伪存真、详细分析、反复印证的能力,以便排除干扰,获取正确结果;认真记录观察的内容。 病情观察的方法 视诊:用视觉来观察患者全身和局部状态。包括患者的全身状态,如年龄、性别、营养状况等;从入院至出院的连续或间断观察,可了解意识状态、面部表情、姿势体位、肢体活动情况,皮肤、呼吸、循环状况,分泌物、排泄物的性状、数量及与疾病相关的症状、体征等;并随时观察患者的反应及病情变化,以便及时调整观察重点。 危重患者的观察与护理 危重患者病情危重、病情变化快,护士不仅要注重高技术性的护理,也不能忽视基础生理需要。对其各系统功能进行持续监测可了解整体状态、疾病危险程度及各系统脏器的损害程度,其目的是满足患者的基本生理功能、基本生活需要、舒适安全的需求,预防并发症的发生。并于护理记录单上详细记录观察结果、治疗经过、护理措施,以供医护人员进一步诊疗、护理时作参考。 中枢神经系统监测 意识状态:大脑功能活动的综合表现,是对环境的知觉状态。 正常人:意识清晰,反应敏捷、准确,语言流畅、准确,情感活动正常,对时间、地点、人物的判断力、定向力正常。 意识障碍:个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。任何原因引起大脑高级神经中枢功能损害时均可出现。表现为对自身及外界环境的认识及记忆、思维、定向力、知觉、情感等精神活动的不同程度的异常改变。 意识障碍 嗜睡:最轻度。患者处于持续睡眠状态,但能被言语或轻度刺激唤醒,醒后能正确、简单而缓慢地回答问题,但反应迟钝,刺激去除后又很快入睡。 意识模糊:其程度较嗜睡深,表现为思维和语言不连贯,对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍,可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。 昏睡:患者处于熟睡状态,不易唤醒。压迫眶上神经、摇动身体等强刺激可被唤醒,醒后答话含糊或答非所问,停止刺激后即又进入熟睡状态。 昏迷:最严重。 浅昏迷:意识大部分丧失,无自主运动,对声、光刺激无反应,对疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反应。瞳孔对光反射、角膜反射、眼球运动、吞咽反射、咳嗽反射等可存在,呼吸、心跳、血压无明显改变,可有大小便失禁或潴留。 深昏迷:意识完全丧失,对各种刺激均无反应。全身肌肉松弛,肢体呈弛缓状态,深浅反射均消失,偶有深反射亢进及病理反射出现。机体仅能维持循环与呼吸的最基本功能,呼吸不规则,血压可下降,大小便失禁或潴留。 瞳孔的观察 形状、大小、对称性:正常情况下,瞳孔呈圆形,位置居中,边缘整齐,两侧等大等圆。在自然光线下,直径一般为2~5㎜,调节反射两侧相等。 瞳孔缩小:直径小于是2㎜,若小于1㎜称为针尖样瞳孔。单侧缩小提示同侧小脑幕裂孔疝;双侧缩小见于有机磷农药、氯丙嗪、吗啡等中毒。 瞳孔散大:指直径大于5㎜。一侧扩大、固定提示同侧颅内血肿或肿瘤等颅内病变致小脑幕裂孔疝发生;双侧散大见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒及濒死状态。 对光反应:正常灵敏。若大小不随光线刺激主变化而变化时称瞳孔对光反应消失,一般见于危重或深昏迷患者。 颅内压测定:即在颅腔内的脑组织、脑脊液和血液形成的压力,了解脑积液压力的动态变化,从而了解其对脑功能的影响。正常为0~15㎜Hg。 颅内压升高:16~20 ㎜Hg为轻度升高;20 ㎜Hg以上为重度升高。是严重脑外伤、蛛网膜下腔出血、脑水肿、脑肿瘤、脑炎、缺氧或脑缺血引起的并发症。 电生理监测:如脑电图。 影像学监测:如CT、MRI等。 脑死亡的判定。 循环系统监测 心率、心律:室上性心律失常,偶发的或一过性心律失常对血流动力学影响相对轻微;室性心律失常,持久的或频发的心律失常则严重抑制循环,需要高度警惕。 无创和有创动脉血压:将测压装置直接插入动脉血管内,与压力传感器连接,显示实时的血压数据为有创血压监测,可连续监测动脉血压的动态变化,数值精确、可靠,但属于创伤性检查,临床仅限急危重患者、特大手术及严重休克的
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