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第六章常见脑血管病的诊断和治疗 制定建议的原因和目的 原因 复杂性 病因、发生机制、病理类型、临床征象 方法或药物众多 观点未一致 目的 制定符合客观实际的综合诊治方案 力求在临床上有普遍的指导意义 起到规范作用 常见CVD诊断依据(1) 病史 临床症状和体征 辅检 一般辅检 影像检查 特殊检查 其他 常见CVD诊断依据(2) 短暂性脑缺血发作(TIA)的诊治建议 短暂性脑缺血发作 是由颅内血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍 临床症状一般持续10~15分钟,多在1小 时内,不超过24小时 不遗留神经功能缺损症状和体征 结构性(CT、MRI)检查无责任病灶 需重视TIA的诊治 TIA发生卒中的机率明显高于一般人群 一次TIA后1个月内发生卒中约4%~8% 1年内约12%~13%,较一般人群高13~16倍 5年内则达24%~29% ,高达7倍之多 TIA的发病机制 1.血流动力学改变:在颅内动脉有严重狭窄的情况下, 血压的波动可使原来靠侧支循环维持供血的脑区发生 一过性缺血; 2.微栓子学说; 3.血液黏度增高等血液成分改变; 4.椎动脉-锁骨下动脉盗血也可引发TIA。 TIA的诊断 临床特点 年龄、性别:好发于老年人,男性多于女性 TIA的临床特征 发病突然; 局灶性脑或视网膜功能障碍的症状; 持续时间短暂,一般10~15分钟,多在1小时内, 最长不超过24小时; 恢复完全,不遗留神经功能缺损体征; 多有反复发作的病史。 TIA的症状 是多种多样的,取决于受累血管的分布 TIA的临床症状 颈内动脉系统的TIA 多表现为单眼(同侧)或大脑半球症状 视觉症状表现为一过性黑矇、雾视、视野中有黑点、或有时眼前有阴影摇晃光线减少 大脑半球症状多为一侧面部或肢体的无力或麻木,可以出现言语困难(失语)和认知及行为功能的改变 椎-基底动脉系统的TIA 常表现为眩晕、头晕、构音障碍、跌到发作、共济失调、异常的眼球运动、复视、交叉性运动或感觉障碍、偏盲或双侧视力丧失 可有短暂的眩晕发作,但需同时伴有其他神经系统症状或体征,注意临床孤立的眩晕、头晕、或恶心很少是由TIA引起 较少出现晕厥、头痛、尿便失禁、嗜睡、记忆缺失或癫痫等症状 TIA辅助检查(1) 临床上没有TIA的常规、标准化评估顺序和固定的辅助诊断检查项目,常依可能的病因、发病机制来选定 头颅CT和MRI CT有助于排除与TIA类似表现的颅内病变 MRI的阳性率更高,但是临床并不主张常规应用MRI进行筛查 TIA辅助检查(2) 超声检查:颈部动脉硬化斑块、心源性栓子、 颅内动脉狭窄、侧支循环情况、栓子监测 脑血管影像:MRA、CTA及DSA,以后者最准确 其他:血红蛋白、红细胞压积、血小板、凝血功能、局部脑血流测定等 TIA的鉴别诊断 鉴别诊断 局限性癫痫 复杂性偏头痛 其他:常见疾患的眩晕、晕厥,低血糖及低血压等 治 疗 TIA是卒中的高危因素 需对其积极进行治疗 整个治疗应尽可能个体化 TIA的主要治疗措施 控制危险因素 药物治疗:抗血小板聚集、抗凝、降纤 外科治疗 抗血小板聚集药物 已证实对有卒中危险因素的患者行抗血小板治疗能有效预防中风。对TIA尤其是反复发生TIA的患者应首先考虑选用抗血小板药物 治疗建议 大多数TIA患者首选阿司匹林治疗,推荐剂量为50~150mg/d 有条件时,也可选用ASA25mg和DPA缓释剂200mg的复合制剂,2次/d,或氯吡格雷75mg/d 如使用噻氯匹定,在治疗过程中应注意检测血常规 频繁发作TIA时,可选用静脉滴注的抗血小板聚集药物 抗 凝 药 物 现状 目前尚无有力的临床试验证据来支持抗凝治疗作为 TIA的常规治疗 但临床上对房颤、频繁发作TIA或椎-基底动脉TIA 患者可考虑选用抗凝治疗 治疗建议 抗凝治疗不作为常规治疗 对于伴发房颤和冠心病的TIA患者,推荐使用抗凝 治疗(感染性心内膜炎除外) TIA患者经抗血小板治疗,症状仍频繁发作,可考 虑选用抗凝治疗 降纤药物的治疗建议 TIA患者有时存在血液成分的改变,如 纤维蛋白原含量明显增高,或频繁发作 患者可考虑选用巴曲酶或降纤酶治疗 CEA和PTA治疗 CEA 规范内科治疗无效 反复发作(在4个月内)TIA 颈动脉狭窄程度>70%者 双侧颈动脉狭窄者 有症状的一侧先手术 症状严重的一侧伴发明显血流动力学改变先手术 PTA 有条件的医院可按CEA的适应范围实行 椎动脉系统TIA,应慎重选择适应证 脑梗死的诊治建议 脑 梗 死 指因脑部血液循环障碍,缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化 血管壁病变 血液成
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