病历及处方书写规范-2014-9.pptVIP

首次病程记录 2008-11-17 9：30 首次病程记录 患者XXX，性别，年龄.以“”之主诉,门诊于×时×分以“”收住入院。 病例特点：另起一行。应当在对病史、体格检查（包括舌和脉）和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等（应高度概括，突出重点，不能简单重复入院记录的内容）。 初步诊断： 中医诊断：病名（证型） 西医诊断: 中医辨病辨证依据：病因、病机、病性、病位等分析 西医诊断依据：包括病史、症状、体征、辅助检查（若几个则分述） 鉴别诊断：西医： 中医： 诊疗计划：提出具体的检查、中西医治疗措施及理由目的等。 1、内科常规护理，N级护理。 2、饮食、起居、情绪、劳逸等注意点；健康教育要点。 3、完善检查项目，并说明检查的原因并在以后的病程中分析其结果。 4、西医治疗原则及理由。 5、中医治法、方名、中药处方（规范）（按《病历书写基本规范》p17页格式书写） 医师签名：YYY 手签：yyy 术前小结 ⑴择期手术必须有术前小结，一般应在术前24小时内完成；急诊手术者可免写术前小结，但术前小结的内容必须在首次病程中反映出来； ⑵手术指征，要简要列出进行手术的理由，不能把病名作为手术指正； ⑶术前小结要记录术前准备、术中注意事项、术后处理： 术前小结 ①术前准备包括：常规化验检查和特殊检查结果；备皮及某些专科的手术局部准备；血型及备血数量；皮肤过敏试验；术前用药及术中或术毕所需要应用的特殊物品；与患者和直系亲属或委托人的谈话内容记录； ②术中注意：依手术中解剖部位的不同而注意术中操作中可能出现的副损伤； ③术后处理：主要写出术后可能出现的并发症的观察和处理办法、各种引流管和生命体征的观察。 手术知情同意 手术知情同意书 是指手术前，经治医师及术者共同向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。 内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。 麻醉告知 麻醉知情同意书 是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关 情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。 内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。 风险评估 手术风险评估记录 术前24h手术医生、麻醉师、巡回护士按照手术风险评估表相应内容对病人进行评估，做出评估后分别在签名栏内签名。由手术医生根据评估内容计算手术风险分级。手术风险评估分级≥2分时，必须在科主任的组织下进行科内甚至院内会诊，由科主任报告医务科。 手术与麻醉 麻醉术后访视记录 是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录（连续访视三天）。 麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。 内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。 死亡记录的规范要求 1、内容和格式要求同出院记录； 2、注意要点： ⑴死亡病例是重点检查和考核的重点； ⑵及时完成死亡记录，医学术语使用准确； ⑶重点记录死亡前的抢救过程，与病程记录保持一致，对临终前放弃抢救治疗的患者，需要说明，并完成相应的认可签字； ⑷注意死亡原因的记录，尽量与死亡讨论保持一致，注意上级医师的意见表达尽量准确，死亡诊断与入院记录的（最后）修订诊断及首页的记录保持一致。 出院记录格式 姓名： 性别： 年龄： 职业： 婚否： 地址： 入院日期： 出院日期： 共住院 天 入院情况：主诉、简要病史、主要的体格检查、辅助检查。 入院诊断：西医诊断：诊断要用全名称。 中医诊断：病名（证型） 诊疗经过：入院辅助检查结果；简要的诊疗经过；主要的治疗用药名 称、疗程、用量等，特殊药物或放射治疗，要注明药名、 总剂量、时限及拟继续使用的疗程、总剂量及具体用法等 出院诊断：西医诊断：诊断