肠外营养支持与临床-科室2007.5.pptVIP

肠外营养支持与临床 住院患者营养不良的发生率很高，据不完全统计，约有30％～50％的住院患者合并有不同程度的营养不良，而ICU患者营养不良的发生率几乎高达100%。营养不良已经成为影响患者康复甚至导致患者死亡的常见原因。 合理的营养不但可以缓解病情、防止并发症的发生，而且能够缩短病程、减少患者的花费，降低死亡率。而肠外营养 (PN)在营养支持中占有重要的地位，是危重患者抢救、治疗的重要组成部分。 通常采用两种方法 早期给予患者的热量可根据患者的具体情况确定，一般在15～25kcal/(kg.d)即可，患者病情稳定后可以逐渐增至35～40kcal/(kg.d)。 设计一个完整的营养配方,应该考虑以下几个问题 卡文—国内第一个工业化生产的三升袋 短期使用PN( ≤7d ) 危重患者往往存在免疫功能低下、重要脏器功能异常等问题，由此常造成康复困难、引发多种并发症甚至导致死亡。如果能在营养剂中添加增强免疫力及改善重要脏器功能的特殊营养物质，则可以明显改善患者的预后。 谷氨酰胺 在细胞外液中占游离氨基酸的 25% 脂肪酸的分类 ω-3脂肪酸的主要生物性优势 生长激素 1985年，重组人生长激素(rhGH)通过基因工程合成并正式在临床使用。近些年，其促进合成代谢以及提高患者抗病能力的作用越来越受到重视，并被认为是一种调理性和治疗性的营养物质。 对 卡文将是中国第一个，也是相当长时间内中国唯一的一个三腔袋产品。 理论上基本需要量为：葡萄糖2g/kg/day，脂肪100-200g/week。为了防止高血糖和肝功能异常，葡萄糖应少于4g/kg/day；脂肪的氧化清除率与疾病状态有关，围手术期、烧伤、脓毒血症氧化清除率升高，而肾功能不全和高脂血症患者清除率下降，推荐最大脂肪输入速度0.15g fat/kg/hr 葡萄糖至少提供25%REE，来发挥节氮作用，维持瘦体组织。虽然脂肪供能比例在10-70%是安全的，但10-30%可能增加葡萄糖负荷，60-70%可能未能给机体每日基本需要提供足够的碳水化合物，所以脂肪供能30-60%是公认的最佳范围。 NH3 NH3 NH4 H+ 尿 调节酸碱平衡 谷氨酰胺的代谢 谷氨酰胺酶 谷氨酸 谷氨酰胺 谷氨酰胺合成酶 + ①使PN从理论到实践发生了划时代飞跃 在国外已成为PN的主要配制方式。 标准配方，满足80%PN治疗的需要。 能在数秒内完成PN混合液。 突破三升袋无法解决的瓶颈。 工业化生产AIO的优点 谷氨酰胺是胃肠道细胞以及免疫细胞的主要能源物质 维护肠黏膜屏障，减少肠通透性，防止细菌、内毒素移位 维持肠道的生理功能(分泌和吸收) 谷氨酰胺 促进氮平衡与蛋白质合成 调节免疫功能 机体保持足够的谷氨酰胺可以 应激时谷氨酰胺的代谢 局部或全身损害 肠屏障损害，细菌、内毒素移位 全身反应(SIRS) MODS 大脑 交感神经兴奋 应激激素增加 谷氨酰胺大量释放 分解代谢增加 肌肉 免疫细胞 胃肠道 谷氨酰胺减少 肌肉蛋白质降解 肠道粘膜的通透性增加 免疫功能受损 谷氨酰胺下降的后果 只有补充谷氨酰胺, 才能纠正这种不良状况 ! 持续分解代谢状态 肠道细菌和毒素移位 免疫机能下降 要保持体内谷氨酰胺正常水平 谷氨酰胺 应激状态下 谷氨酰胺消耗9～13g/day 需补充谷氨酰胺约12g/day 中华医学会重症分会推荐意见 接受PN的重症患者应早期补充药理剂量的谷氨酰胺(A级) 静脉补充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症的发生率(B级) 中华医学会重症分会,危重患者营养支持指导意见(草案),2006年5月 100ml 20%的液体含： 20g 丙氨酰-谷氨酰胺 = 8.2g丙氨酸、 13.46g 谷氨酰胺 pH　 5.4 - 6.0 渗透压　921mosmol/L 力太—丙氨酰-谷氨酰胺 爱斯基莫人--富含鱼油(ω-3脂肪酸)的传统食物 更少的发病率 血栓 冠心病 心肌梗塞 ω-3脂肪酸 中链脂肪酸 – (MCFA) – 8-12 C 短链脂肪酸 – (SCFA) – 4-6 C 长链脂肪酸 – (LCFA) – 16 C 碳链长度 多不饱和脂肪酸 – 含2 个以上双键 – 鱼油 单不饱和脂肪酸 – 含有一个双键 – 橄榄油 饱和脂肪酸 – 不含双键 – 椰子油 双键数量 ω-3脂肪酸(n-3) – α-亚麻酸, 主要存在于深海鱼油 ω-6脂肪酸(n-6) – 亚油酸(AA);主要存在于植物脂肪 ω-9脂肪酸( n-9) – 油酸;存在于植物或动物脂肪 第一个双键位置 第一代 第二代 第三代 传统脂肪乳 含较少的多不饱和脂肪酸 含较多的多不饱和脂肪酸及ω3 LCT(含大豆油)