【2018年必威体育精装版整理】创伤控制理论.ppt

损伤控制性理念 三门峡市中心医院 普 通 外 科 副主任医师：张继业 电话两个问题： 1.手术的目的？ 2.手术的本质？ 损伤控制性外科 Damage control surgery（DCS） DCS包括损伤救治全过程,有院前和院内；分级救治等，主要有:损伤控制性诊断和损伤控制性治疗两部分。 损伤控制性诊断 1.创伤处理必须掌握四个原则： 严重伤优先处理原则 不必因诊断不明确而延误有效的治疗的原则 详细的病史对急性创伤病人的评估在一开始时是不必需的 选择必须检查项目并合理安排检查顺序 2.诊断不足与检查过度 损伤控制性治疗 治疗不足 治疗过度 药物 液体 手术 损伤控制性手术（DCO）:既不同于常规手术，也不同于一般的急诊手术，是一种复杂外科问题应急分期手术的理念。DCO是近二十年来创伤外科领域中涌现出来的一个极有实用价值的外科原则，本质就是采用简便可行、有效而损伤较小的应急救命手术处理致命性创伤。 把存活率放在中心地位 放弃追求手术成功率的传统手术治疗模式 欧美和日本等国已作为严重创伤救治的原则 DCS 的起源 DCS 提出 DCS 发展 DCS 深化 起源可以追溯到20世纪前期，二次世界大战至越南战争期间 此期间，以肝叶切除止血为代表大量高难度、复杂、耗时的手术应用于多发伤的救治 20世纪70年代以后，肝周纱布填塞技术又逐渐获得认可，并在某些严格适应症的病人中获得较好的效果 Feliciano等在1981年采用该技术治疗10例严重肝损伤大出血的病人，存活率达90% 1983年Stone等回顾总结了31例严重创伤并发凝血障碍患者的救治经验，他们发现在创伤早期若施行简单的手术控制损伤，可以挽救原来认为不可挽救的危重患者 “损伤控制”可以理解为有双重含义 既控制原发损伤造成的严重后果——出血和污染，使之不再发展 又控制手术本身带来的损伤，保存伤员的生命，为后续治疗创造条件，赢得时间 严重多发伤对全身各系统功能产生严重损害，特别对生命支持系统构成巨大威胁。当病人送到急诊时其生理功能几乎耗竭，由于存在严重的内环境紊乱，多表现为“死亡三联征” 大量失血是严重损伤后机体病理生理改变的基础 即病人的生理状态呈螺旋式恶化，这一恶性循环的特征是低温、凝血障碍和代谢性酸中毒三联征，最终导致机体生理耗竭。 （1）体温不升（低温） 失血、大量液体复苏 体腔暴露使热量丢失增加 加之产热功能损害 严重创伤患者中心温度明显降低 （2）凝血机制紊乱 低体温引起凝血酶、血小板量减少和功能损害，凝血因子Ⅴ、Ⅷ合成减少 纤溶系统激活，纤维蛋白原裂解产物（FDP）大量增加； 大量液体复苏引起的血液稀释又进一步加重了凝血障碍。 （3）代谢性酸中毒 持续低灌注状态下细胞能量代谢由需氧代谢转换为乏氧代谢，导致体内乳酸堆积 升压药物及低温所致心功能不全进一步加重酸中毒 而酸中毒又进而损害凝血功能。 如果外科医师对这类病人的生理潜能耗竭状态的严重性缺乏充分认识，进行Ⅰ期确定性手术，无疑给患者残存的生理潜能“雪上加霜” 即使没有发生术中死亡，最终患者仍将死于术后急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和MOF 因此，严重多发伤患者的救治成功与否并不依赖手术恢复解剖关系，而取决于对严重内环境紊乱的全面快速纠正 DCS理念是将外科手术看作复苏过程整体的一个部分，而不是治疗的终结。通过简单有效的外科操作控制致命性的活动性大出血和腹腔污染，避免严重腹腔感染的发生，进一步通过ICU复苏终止死亡三联征的恶性循环，恢复患者创伤应激储备，提高再手术的耐受力 DCS理念更加符合多发伤患者的病理生理，既把创伤对患者的损害降到最低限度，又最大限度地保存机体生理功能，是兼顾整体和局部逻辑思维的充分体现 大多数多发伤都可以通过Ⅰ期确定性手术治愈，只有少数病人的生理潜能临近或达到极限时，才须采用损伤控制手术－ICU复苏－计划性再手术模式处理。 适应证的确定要求手术医师能尽快判断病人的损伤及生理状况，预先作出判断而不是在病人生理耗竭时才被迫实施 因此，正确且熟练掌握损伤控制性手术适应证是成功应用这项技术的关键 致命三联征虽然意义重大，但临床决策过程却要复杂得多，还要考虑诸多因素。当出现三联征的某一二项，同时存在下列情况之一者，宜考虑施行损伤控制性手术 （1） 多发伤，损伤严重度评分（ISS）35； （2） 血流动力学极不稳定； （3） 躯干高能量钝性伤； （4） 躯干多发性穿透伤； （5） 并发多脏器伤的严重腹部血管伤； 类似指标还可以举出一些，重要的是手术医师应有全局观点，审时度势，