[临床医学]脾切除术.pptVIP

脾切除术 ICU-吴莹 目录 1.概述 2.适应症 3.禁忌症 4.操作步骤 5.术后并发症及防治 6.注意事项 7.术后护理要点 8.术后健康指导 1.概述 脾脏是人体最大的免疫器官，位于左季肋区的后外侧部，与9－11肋相对，长轴与第10肋一致。膈面与膈肌和左肋膈窦相邻，前方有胃，后方与左肾、左肾上腺毗邻，下端与结肠脾沟相邻，脾门与胰尾相邻。呈卵圆形，脾是血循环中重要的滤过器，能清除血液中的异物、病菌以及衰老死亡的细胞，特别是红细胞和血小板。为实质性器官，质软而脆，若受暴力作用，易破裂出血而成为急腹症。 脾切除术广泛应用于脾外伤、游走脾、脾局部感染、良性的（如血管瘤）或恶性的（如淋巴肉瘤）肿瘤、囊肿、胃体部癌、肝内型门静脉高压症合并脾功能亢进等引起充血性脾肿大等疾病。 一般说来，脾切除后，对日常生活及寿命影响不大，但近年来，有学者主张在保证生命安全的情况下，进行脾修补或部分脾切除，即“抢救生命第一， 保留脾脏第二，年龄越小越优先保脾”。以维持脾脏在体内的免疫功能。 2.适应症 （1）脾本身疾病 （2）原发性脾功能亢进 （3）充血性脾肿大 （4）感染性疾病 （5）其他规范性手术的脾切除  3.禁忌症 （1）全身状况很差的患者，常需适当延长手术准备时间，对于心、肺、肾功能不全的患者，也应较好控制后才进行手术。 （2）肝功能Child分级C级，明显黄疸、腹水或伴有肝性脑病，均属手术禁忌。 4.操作步骤 （1）术前准备 ①一般患者：急诊脾切除应在积极 进行扩容等抗休克治疗，处理其他危及患者生命的合并伤，如张力性气胸、四肢骨折等的同时，急诊剖腹探查；择期脾切除，术前准备应检查血常规、出凝血时间，了解肝肾心肺功能，术前应根据病情至少备血800ml。 ② 肝功能不良患者的术前准备：肝功能不良者，术前应进行保肝治疗，使肝功能基本恢复，按Child分级应在B级以上，或转氨酶正常，血浆总蛋白50g/L以上，白蛋白30g/L以上，凝血酶原时间不超过正常50%，血胆红素不超过14μmol/L。术中应避免低温和酸中毒。 ③血液病患者的术前准备：脾切除术前可针对不同的原因，分别给予维生素K或输入必要的血细胞，对长期应用皮质激素治疗的患者，术前1d和手术当日应加倍用药，同时还可增加血管的应激性以减少出血。 ④免疫功能低下患者的术前准备：由于脾切除术后免疫功能低下，容易发生感染性并发症。一般患者均应在手术前1d预防性应用抗生素；对免疫功能低下患者可在手术前3d开始应用；对于有感染的患者，术前应做抗生素敏感试验。 （2）麻醉 对于肝功能正常手术较简单的患者，一般情况下选用连续硬膜外麻醉。对于巨脾、门脉高压和急诊脾破裂患者，手术宜在全麻下进行。 （3）手术操作 ①体位 平卧位，左腰部垫高。 ②切口 常采用左上腹正中旁切口或经腹直肌切口，充分显露常有粘连的脾上极。当脾较大或估计粘连较重时，可采用左上腹L形切口或在上述切口的基础上补充作横切口，以更好的显露脾脏 ③探查：若为脾破裂大出血，进腹后即应准确、迅速的控制止血。对择期脾切除的患者，探查是验证诊断、了解病变和决定手术的重要环节，包括了解充血性脾肿大的原因，脾脏与周围组织的关系以及局部解剖上改变等。 ④结扎脾动脉：决定行脾切除术后，首先结扎脾动脉，使脾脏变小变软，减少手术困难。 ⑤游离脾脏：结扎脾动脉后，即应结扎、切断胃脾韧带、脾结肠韧带。胃脾韧带中最上方的静脉，如未能妥善结扎会造成严重出血，为了避免由于胃扩张而发生术后出血，沿胃大弯的血管必须贯穿缝扎，包括一些胃壁组织。脾下极游离以后，再以右手由脾的外下方将脾翻向内前侧，充分显露脾肾韧带。如粘连不多，可用手指做钝性分离，即可托出脾脏。 ⑥处理脾蒂：脾游离以后，将其翻向内侧，用纱布钝性自上而下在脾蒂后方轻轻推开胰尾，再将脾脏翻向左侧，用3把大号血管钳夹住脾蒂，在贴近脾门的血管钳的内侧切断，移除脾脏。脾蒂残端先用粗丝线结扎，再以中号丝线贯穿缝扎。最后将血管各分支的断端分别结扎。 ⑦放置引流 5.术后并发症及防治 1. 出血性并发症：腹腔内出血是脾切除术后较为凶险的并发症之一，原因多为活动性出血和腹腔内渗血。主要由于小的出血点止血不彻底或结扎线脱落，也可因急诊来不及进行充分的术前准备，致使肝功能及凝血障碍未能得到有效的纠正，导致术后膈肌和脾床渗血。出血性并发症应以预防为主，术前做好充分准备。如术后发现有腹腔内活动性出血，应立即进行手术探查止血。 2.感染：早期感染包括肺部感染、膈下脓肿、切口感染、泌尿系感染等。手术前后预防性应用广谱抗生素可以预防感染的发生。