[临床医学]气胸-1.pptVIP

气胸(pneumothorax) 刘俊良 定义 病因和发病机制 分类 临床表现 影像学检查 诊断与鉴别诊断 治疗 健康指导 胸膜腔是不含气体的密闭的潜在腔隙。当气体进入胸膜腔造成积气状态时，称为气胸 胸膜腔内的压力称为胸膜腔内压胸膜腔内压=肺内压-肺回缩力 呼气末：-5~-3mmHg 吸气末: -10~-5mmHg 用力吸气时：可降至-90mmHg 用力呼气时：可升至110 mmHg 胸膜腔出现气体三种情况 肺泡与胸膜腔之间产生破口 胸壁创伤产生与胸膜腔的交通 胸膜腔内有产气的微生物 气胸对机体的影响 发生气胸后，胸腔内压力升高，胸内压变为正压，引起心肺功能障碍 原发性自发性气胸（primary spontaneous pneumothorax）:发生在无基础疾病的健康人 多见于瘦高“健康”男青年 可能与肺组织生长发育落后有关 90%患者肺尖部有胸膜下肺大疱 继发性自发性气胸（secondary spontaneous pneumothorax ）：发生在有基础疾病的患者。 以COPD最常见 肺结核、肺癌肺脓肿尘肺、肺囊性纤维化 偶见子宫内膜异位-月经性气胸 吸烟对气胸有影响吗？ 吸烟者气胸风险明显增高 -12%vs0.1% 可能与小气道炎症有关 临床分类 闭合性气胸 交通性气胸 交通性气胸 张力性气胸 诱因 约2/3以上无明显诱因 用力劳作，大笑大喊 支气管炎症或痉挛 气胸的症状取决于胸腔内气体的量、气胸发生的速度、气胸的类型、有无肺基础疾病及有无并发症等 胸痛 呼吸困难 干咳 体征 少量气胸无特殊体征 肺压缩30%以上时可有患侧胸廓饱满、肋间隙增宽、呼吸运动减弱、过清音或鼓音、语颤和呼吸音减弱甚至消失 X线 X线是诊断气胸的重要方法 气胸线 健侧肺可有代偿性肺气肿，肺纹理增粗 气管与纵膈可向健侧移位 并发胸水或血胸时，可见到液平面 CT 清晰显示少量气胸 确定胸腔积气的位置、程度 可能发现肺大疱 易于鉴别局限性气胸和肺大疱 诊断 症状 体征 X线与CT 胸腔诊断性穿刺 胸腔内压力测定 胸腔镜检查 鉴别诊断 支气管哮喘与阻塞性肺气肿 急性肺栓塞 急性心肌梗死 肺大疱 其他：肺囊肿、带状疱疹、胸膜炎、肺癌、膈疝、消化性溃疡穿孔 支气管哮喘与阻塞性肺气肿 支气管哮喘常有反复哮喘发作史 阻塞性肺气肿的呼吸困难多呈长期缓慢进行性加重 当哮喘及肺气肿患者突发严重呼吸困难、冷汗、烦躁时，支气管舒张剂、抗感染药物治疗效果不好且症状加剧，应考虑气胸可能，X线检查有助鉴别 急性肺栓塞 常有高血压、动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化性心脏病史，体征、心电图、X线及血清酶学有助鉴别 急性心肌梗死 可突发起病，呼吸困难、胸痛、烦躁不安、惊恐甚至濒死感，可有咯血、低热和晕厥，并常有下肢或盆腔血栓性静脉炎、骨折、手术后、脑卒中、心房颤动等病史，或发生于长期卧床的老年患者。体检及X线有助鉴别 肺大疱 肺大疱通常起病缓慢，呼吸困难并不严重，而气胸症状多突然发生。 影像学上肺大疱气腔呈圆形或卵圆形，疱内有细小的条纹理，为肺小叶或血管的残遗物。而气胸呈胸外侧的透光带，其中无肺纹理。 治疗 治疗目的：促进肺复张、消除病因、减少复发 治疗方法：保守治疗 排气疗法:胸腔穿刺 闭式胸腔引流 化学性胸膜固定术 经支气管镜支气管填塞术 手术治疗 并发症及其处理 保守治疗 适用于稳定型小量气胸，首次发生的症状较轻的闭合性气胸 严格卧床休息 酌情给予镇静、镇痛 高浓度吸氧（40%，3L） 治疗原发病 避免剧烈咳嗽 保持大便通畅 胸腔穿刺 适用于小量气胸、呼吸困难较轻、心肺功能尚好的闭合性气胸患者 锁骨中线外侧第二肋间或腋前线第4-5肋间，局限性气胸选择相应部位 下一肋上缘 不超过1000毫升 每日或隔日一次 胸腔闭式引流 适用于不稳定型气胸、呼吸困难明显、肺压缩程度重、交通性或张力性气胸、反复发生气胸的患者。 锁骨中线外侧第二肋间或腋前线第4-5肋间，局限性气胸选择相应部位。 下一肋上缘。 压力：1-2厘米水柱以下。 对肺压缩严重、时间较长的患者，应分次引流，以避免肺复张后肺水肿。 胸腔闭式引流 高度：大于60厘米 定期挤捏 每两小时进行一次深呼吸、咳嗽、吹气球 避免剧烈咳嗽 拔管：无气泡溢出1-2天，症状消失，肺完全复张。 拔管在吸气末or呼气末？ 吸气末：