[临床医学]气胸-21.pptVIP

进行性血胸：应积极防治失血性休克的同时，及时作剖胸探查，对胸廓的破裂血管予以缝扎；对肺裂伤进行修补；对严重肺裂伤或肺挫伤进行肺切除；对心脏或大血管破裂进行修复等。 凝固性血胸：应剖胸探查，取出血块和将增厚的纤维层剥脱，放入适量抗菌素、安装胸腔闭式引流。 药物治疗 瘀血凝结者：宜活血祛瘀，方用血腑逐瘀汤。 气血衰脱者：宜补气摄血，方用独参汤。 其他治疗 大量血胸，应输入足够的血液，以防低血容量性休克。 预防和控制胸部感染。 必要时给予止血剂。 合并胸部其他损伤时，应同时进行处理。如有肋骨骨折，应予以固定。 开放性气胸 首要任务是封闭伤口，将开放性气胸变为闭合性气胸。 急救：用消毒的纱布或凡士林油纱填塞伤口包扎。 待病情好转，尽早作清创缝合，安放胸腔闭式引流。如胸腔内脏有严重损伤，应尽早剖胸探查处理。 开放性气胸紧急处理 胸腔闭式引流 张力性气胸 首要的是排出胸膜腔内高压空气，解除对肺和纵隔的压迫。 急救：立即在锁骨中线第2肋间隙插入一针头排气，或用一带孔的橡胶指套扎于针头的尾端，作为单向排气装置，进行暂时减压。应及时更换成胸腔闭式引流，以防肺膨胀后损伤肺脏。 然后在局麻下，插入胸腔闭式引流管，进行水封瓶引流。 如肺裂伤较小，可自行闭合，气胸消失；如在24小时后，仍有气体排出，应考虑肺裂伤较大，需开胸修补或切除肺组织，术后仍闭式引流。 合并血胸的处理 应行下胸部闭式引流术或作相应的处理。 药物治疇 呼吸困难，面色苍白，唇绀者，宜扶正祛邪平喘，方用二味参苏饮加减。 咳嗽痰涎壅盛者，宜祛痰平喘，方用三子养亲汤加减。 其他治疗 合并休克者，采用综合抗休克治疗。 呼吸困难者，给氧，必要时行气管切开。 预防和控制胸腔内感染。 开放性气胸，注射破伤风抗毒素1500单位。 对肺部感染病例，应根据药敏试验，选择有效抗生素。 血胸 病名 胸部损伤后造成胸膜腔积血者称为血胸。 可与气胸同时存在。 临床类型 创伤性血胸：由胸部锐器伤、枪弹伤等穿透性损伤或挤压、肋骨骨折等钝性胸部伤所引起的血胸。 非创伤性血胸：继发于胸部或全身性疾病或医源性凝血功能紊乱或原因不明的血胸。 病因病理 病因多为利器、火器或肋骨骨折断端直接刺伤胸内脏器和血管所致。 血胸的出血来源： 1、肺损伤； 2、胸壁血管损伤； 3、心脏或胸内大血管损伤。 并发症 出血症象，严重者出现休克。 肺受挤压，纵隔受推挤，影响呼吸和循环。 胸腔内积血凝固，形成凝固性血胸，进而形成机化性血胸，最后形成纤维胸。 可继发感染，形成脓胸。 注：由于肺、心脏和膈肌的活动而起着去纤维蛋白作用，析出并沉积于脏、壁层胸膜表面形成粗糙的灰黄色纤维膜，故而胸膜腔内的积血一般不凝固。但如果出血较快且量多，去纤维蛋白作用不完全，积血就可发生凝固。 创伤性血胸的分类 根据出血是否停止分 进行性血胸和非进行性血胸 根据出血量的多少分 小量血胸：血量不超过500ml。仅限于肋膈角 中等血胸：血量为500-1500ml。达肩胛骨中部 大量血胸：血量在1500ml以上。超过肩胛骨中部 临床表现 小量血胸：病人无明显症状和体征。X线检查可见肋膈角变浅，在膈肌顶平面以下。 中量血胸：病人可有内出血的症状，如面色苍白，呼吸困难，脉细而弱，血压下降等。查体发现伤侧呼吸运动减弱，下胸部叩诊浊音，呼吸音明显减弱，X线检查可见积血上缘达肩胛角平面或膈顶上5厘米。 大量血胸：病人表现有较严重的呼吸与循环功能障碍和休克症状，躁动不安、面色苍白、口渴、出冷汗、呼吸困难、脉搏细数和血压下降等。查体可见伤侧呼吸运动明显减弱，肋间隙变平，胸壁饱满，气管移向对侧，叩诊为浊实音，呼吸音明显减弱以至消失。X线检查可见胸腔积液超过肺门平面甚至全血胸。 诊断 受伤史； 内出血的症状； 胸腔积血的体征； 胸部X线检查； 胸腔穿刺：抽出不凝固的血液可确诊。 血胸 诊断注意 合并气胸时则同时表现有气胸的症状和体征（闭合性、张力性、开放性）以及X线胸片上积血的上缘为液平面而非弧形阴影； 重症病人而只能于卧位进行X线检查时小量血胸常被遗漏，中、大量血胸的影像也不典型，判断难以准确。 超声波检查可见到液平段，对估计积血量的多少，判别是否为凝固性血胸、以及在小量血胸时选定穿刺部位均有助益。 还应警惕迟发性血胸的发生，即在伤后2天之内未发现血胸（或血气胸），在2天以后，有的达第18天才出现血胸（或血气胸）。 进行性血胸的诊断 有下列情况应考虑为进行性血胸： ①经输血、补液等措施治疗休克不见好转，或暂时好转后不久又复恶化，或对输血速度快慢呈明显相关。②胸腔闭式引流或胸腔穿刺出来的血液很快凝固。③胸腔穿刺抽出胸内积血后，很快又见积血增长。④红细胞和血色素进行性持续下降，检查积血的红细胞计数和血