[临床医学]溶栓-.pptVIP

缺血性脑卒中溶栓疗法护理 主要内容 溶栓的重要性和目的 溶栓的常用药物、方法 溶栓的时间窗、适应症、禁忌症 溶栓的护理 溶栓的重要性 急性脑梗死：发病率高、致残率高、复发率高、病死率高 溶解血栓，迅速恢复梗死区的血流灌注，减轻神经元损伤。 溶栓治疗：已被证实唯一能使闭塞血管即刻再通 溶栓的目的 挽救缺血半暗带： 在脑组织出现不可逆损害前，溶解血栓使动脉再通 减轻缺血损害，增加中风康复的机会 降低残障等级，提高生活质量 溶栓的关键 急救车转送、治疗小组的建立、开设绿色通道—时间窗 时间窗：即溶栓治疗缺血半暗带的有效时段。 一般4.5h内,或6h内。 常用溶栓药物 链激酶（SK） 尿激酶（UK） 组织型纤溶酶原激活剂（tPA） 重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA) 尿激酶（UK） 是目前国内溶栓最常用的溶栓药物 可裂解血栓表面、游离于血液中的纤维蛋白，破坏凝血系统，出血并发症较多 用量：100~150万U， 150万U优于100万U 严格掌握适应症，该疗法相对安全 rtPA药理作用 选择性纤维蛋白溶解剂，与血栓中的纤溶蛋白形成复合物后增强了与纤溶酶的亲和力，使纤溶作用局限于血栓形成部位，有较高的安全性和有效性。 目前资料证实，缺血性卒中发病3-4.5h内应用溶栓疗效最有效 rtPA药理作用 特点：对血栓选择性高 1、半衰期短（15-18min） 2、无抗原性 3、溶栓效果好：静脉内输注后冠状动脉再通率 61%--83% 4、大血管梗阻的静脉溶栓无帮助 出血并发率2.7%~16% 溶栓方法 静脉溶栓 动脉溶栓 动脉和静脉内联合应用 静脉溶栓 优点 简单、方便、创伤相对较小，可短时间内完成、费用较低、患者易接受 缺点 全身用药剂量大，出血多，对大血管的血栓溶栓效果较差，再通率低，适合于弥散性微血栓的溶栓 动脉溶栓 介入放射技术的发展为动脉内溶栓创造了条件，导管可以进入到脑内主要动脉 高选择性的在血管堵塞最近处注入溶栓药物，提高局部药物的浓度使血栓快速溶解 动脉溶栓 优点 时间窗延长至6h 将溶栓药物直接注射于血栓局部，在局部形成较高浓度，使其他部位的药量相应减少，剂量为静脉内用药一半 在监视器直接观察溶栓过程，效果得到保证，药物使用更加个体化、精确化 可在溶栓的同时联合应用血管成形术对基底动脉狭窄进行扩张治疗，再通率高，颅内出血率低 动脉溶栓 缺点 复杂、耗时长、费用高，误时间 动脉溶栓较静脉溶栓耽误约2h，而溶栓治疗每延迟20~30min，疗效就会降低10% 静脉和动脉内联合应用rtPA溶栓 结合动脉溶栓和静脉溶栓优点，在最短时间内使血管再通 溶栓治疗合并持续经颅多普勒超声 持续经颅多普勒超声有助于增强rtPA溶栓效果 原因： 超声使血栓表面和血栓内部分子发生震荡，可能为rtPA创造更多结合位点，并改善药物向血栓转运，因而使更多闭塞血管更快开放 成为一项新的研究方向，值得进一步大规模的临床实验来证实 溶栓适应症 2010年脑血管病防治指南： 1、年龄18~80岁 2、发病在4.5h以内（rtpA)或6h内（尿激酶） 3、凝血功能检查无异常 4、脑功能损害体征持续存在超过1小时，且比较严重（NIHSS评分 7~22分） 5、脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变 6、患者或家属签署知情同意书 禁忌症 既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血 近3个月头颅外伤史 近3周内有胃肠或泌尿系统出血 近2周内进行过大的外科手术 近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺 近3个月有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死未遗留神经功能体征。 严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病患者 禁忌症 已口服抗凝药，且INR1.5 ， 48小时内接受过肝素治疗 体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据 血小板计数100,000/mm3，血糖2.7mmol/l 血压:收缩压180mmHg,或舒张压100mmHg 妊娠 不合作 溶栓的护理 溶栓前护理 溶栓过程中护理 溶栓后及并发症的护理 溶栓前的护理 溶栓成功的关键： 缩短患者发病至溶栓的时间 溶栓前的护理 了解病员CT、MRI、凝血各项检查 将患者收入卒中单元或监护病房 安置心电监护，建立静脉通道及输注泵 患者或家属签署知情同意书，进行溶栓治疗 护理配合须做到迅速、准确 溶栓中的护理 静脉输液中，专人守护，保持静脉通路绝对通畅 准确掌握滴速，确保溶栓药物在规定时间内滴完 溶栓中的护理 rtPA使用方法： rtPA0.9mg/Kg(最大剂量90mg）静脉滴 注，其中10%在最初1