[临床医学]烧伤-4.pptVIP

五、护理评估 健康史 症状和体征 辅助检查 心理社会状况 六、护理诊断 *有窒息的危险：与呼吸道烧伤有关 *体液不足：与烧伤后微血管通透性增加，体液大量渗出有关 疼痛：与热力刺激和局部炎症有关 恐惧、焦虑：与烧伤现场刺激、担心毁容残疾等有关 潜在并发症：低血容量性休克、全身性感染等 七、护理措施 病室要求 温度维持在28-32℃,湿度30%-40%； 室内备有抢救设备和急救物品； 严重烧伤病人隔离，严格消毒隔离制度. （二）感染期（48-72h后） 皮肤生理屏障破坏 创面、渗液利于细菌生长繁殖，产生毒素 感染 烧伤创面脓毒症 （三）修复期 I°烧伤：3-7天自行修复 浅II °烧伤：2周愈合，有色素沉着 深II °烧伤：3-4周愈合，留有瘢痕 III°烧伤：靠皮肤移植修复，留有瘢 痕，影响功能 （四）吸入性损伤* 诊断依据： * 吸入火焰、蒸汽、浓烟等致 * 燃烧现场相对封闭 * 口鼻周围、面、颈部有深度烧伤 * 呼吸道刺激症状：声哑 呼吸困难、哮鸣音、咳炭末样痰 （五）特殊类型烧伤的特点 1. 电击伤 * “入口”损伤比“出口”严重 * “入口”皮肤焦裂样洞穴 * 出入口之间深部组织不规则进行性坏死 * 局部反应重、全身反应轻 （五）特殊类型烧伤的特点 2. 化学烧伤 硫酸、硝酸、盐酸、石碳酸等致 * 少见水疱 * 皮革样焦痂 * 创面蜡白/青灰色 * 疼痛剧烈 吸入性损伤 轻度烧伤部位在咽喉以上 中度烧伤部位在支气管以上 重度烧伤部位在细支气管 护 理 诊 断 皮肤完整性受损 与创面烧伤，失去皮肤屏障功能有关 潜在并发症：低血容量性休克 与大量体液渗出、血容量减少有关 疼痛 与创面烧伤、痛觉敏感及局部炎症反应有关 与机体处于高分解状态，摄入量不足有关 营养失调（低于机体需要量） 急 救 方 案 迅速脱离热源 抢救生命 预防休克 保护创面和保温 尽快转送 四、治疗原则（一）现场急救 迅速脱离热源 1.火尽快灭火，脱去燃烧衣服，就地打滚或跳入水池；互救者就近用棉被、毛毯覆盖隔绝灭火。切忌用手扑打火焰、奔跑呼叫，以免增加损伤。用清水冲洗、浸泡可以止痛,带走余热。 （一）现场急救 迅速脱离热源 2.化学烧伤： 酸碱烧伤→剪开脱去占有酸碱的衣服，用大量清水反复冲洗； 沥青烧伤→迅速用水冲洗冷却； 磷烧伤→浸入水中或用大量清水冲洗，同时在水中拭去磷颗粒，不可暴露在空气中，防止剩余磷自燃。 3.热液烧伤：浸泡于水中或凉水冷敷。 4.电击伤：迅速脱离电源，呼吸心跳停止者， 行人工呼吸、胸外心脏按压。 （一）现场急救 抢救生命：急救的首要原则，配合医生首先处理窒息、心跳骤停、大出血等危急情况。 预防休克：尽早实施补液方案，口服烧伤饮料或淡盐水，有条件尽早输液。 保护创面：烧伤创面在抢救时只求不再损伤和污染，不涂任何药物，避免有色药物涂抹，影响对创面深度的诊断和增加清创的困难。 尽快转送：早期避免长途转运，休克期最好就近抗休克或气管切开，待病情平稳后再转运，转运途中继续输液，保证呼吸道通畅。 （二）防治休克（液体疗法） 烧伤后2d内因为创面大量渗出而导致体液不足，可引起低血容量性休克，液体疗法是防治休克的关键。 （二）防治休克 补液总量（创面丢失量+生理需要量） 我国常用的烧伤补液方案是按公式计算即: 第一个24h补液量＝体重（kg）×烧伤面积（%）×1.5ml（小儿2.0）+生理需要量2000ml 第二个24h 补液量＝1/2第一个24h创面丢失量+生理需要量 第三个24h以后创面丢失量根据情况而定，生理需要量不变 （二）防治休克 液体种类 晶体：胶体＝2：1 重度烧伤时晶体：胶体＝1：1 晶体首选平衡盐溶液、复方氯化钠溶液 胶体首选血浆，也可用血浆代用品或全血 生理需要量选择5%GS或10%GS （二）防治休克 补液速度 第一个24h的补液量分三个时段输注，即伤后第一个8h输注创面丢失量的1/2+1/3生理需要量，余下的1/2在后两个8h内平均输入。第二个24h后液体总量平均输入即可。 Ⅱo、Ⅲo烧伤的补液量 第1个24小时内 第二个24小时内 每1%面积、每公斤体重补液量（以晶体液和胶体液补给） 成人 儿童 婴儿 第1个24小时的1/2 1.5ml 1.8ml 2.0ml 晶体液：胶体液 中、重度 2：1 同左 特重度 1：1 基础需要量（5%葡萄糖） 2000ml 60—80ml/kg 100ml/kg 同左 一烧伤病人，体重50kg，其烧伤面积度Ⅰ10%，Ⅱ度30%，Ⅲ度10%，输液时除生理需要量外，第一个24小时应补胶，晶液体约 A25