根本原因分析—5WHY与鱼骨图.pptVIP

鱼骨图绘制的要点 ⑤记入中骨、小骨、孙骨的“要点” 要因记入 [没有对策的反馈? 例：「没有照明」　「没有报警」「学习不足」　 要因是 ?主语＋谓语?的形式比较好 例：「软管 → 软管长」 ⑥深究要因 考虑对特性影响的大小和对策的可能性，深究要因(不一定是最后的要因)，追查要因的时候，要由全员讨论决定 将深究的要因称为?主要因」，用〇标记。 ⑦记入关联事项 图下栏标注名称、日期、制图人姓名。 1、头脑风暴法是5WHY和鱼骨图的基础 2、5WHY和鱼骨图可以互为方法，穿插使用也可以单 独使用 3、鱼骨图可用来全面分析问题, 5WHY可用来分析问题的根本原因 4、建立跨职责小组（CFT/8D Team）是根本原因分析的有效保障 RCA中5WHY与鱼骨图的关系 RCA案例应用 案例资料： 患儿，郭某，男，5岁，入院诊断：先天性心脏病、房间隔缺损。2009年6月30日郭某手术日，因凌晨00:00禁食水，于9点多趁护工不在时，从拦好的儿童床上跳下，到饮水机旁接水，被水溅到眼睑部。此处发红，护工发现后,通知护士，给予冷水袋冷敷后约30 分钟，眼睑处微红，继续观察。于12：00病人前往手术室时，眼睑下微红面积3cmx2cm，其中有0.2cmx0.4cm颜色较深。 RCA前的准备 成立RCA小组，确立调查的时间点为手术日当天至手术前，并把问题定义为患儿烫伤。收集病例相关资料，进行访谈，访谈对象为患儿禁食后的夜班护理人员及护工。手术日白班的护理人员及护工，患儿的家长，病房护士长等。 找出近端原因 患儿烫伤案例鱼骨图 为 什 么 患 儿 会 烫 伤 人 设备 制度 环境 无人看护 水杯放在床头桌 病人 无自我防护意识 年龄小 护理人员 护工人员短缺 安全隐患意识差 重视不够 饮水机插电源 床挡未上到最高 患儿监护责任不明确 预防烫伤相关措施不健全 无相关的健康宣教 确认根本原因 根据RCA分析，患儿烫伤的根本原因是： 看护患儿的职责没有明确规定 未对相关人群进行安全防范的针对性教育 改善措施 针对根本原因提出改善措施： 建立照看患儿人员责任制 对相关人员实施安全防范理念及措施的培训，并作为常规、持续性的培训 加强病房管理，列入年终考核计划 医疗护理工作环环相扣！ 医疗护理安全人人有责！ 任何阶段、任何工作人员都是关键！ RCA是一项结构化的问题处理法，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决， 而不是仅仅关注问题的表征。根本原因分析是一个系统化的问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题预防措施。 主要做系统及流程问题探讨而非个人问题。 * 1、对于严重异常事件，组织一个小组，事件发生流程中的一线人员 ，审慎考虑是否接收与事件最直接的关系人，最好不超过十个人，成员要求具备批判性观点，并有优秀的分析技巧，组织者为RCA运作的主要负责人（要有相关专业知识并能主导团队运作），对于轻微之异常事件，可考虑由单一个人进行，如护士长或质量管理人员 2、事件调查主要是为了能给后续分析提供佐证，避免重要细节随着时间而淡忘。资料收集：访谈人员、设备调查、书面记录、发生地点和方法流程等内容。 3、首先要详细地叙述事件的发生始末(包括人、时、地、如何发生)，同时利用“叙事时间表”“时间表”“时间序列表”等工具来确认事件发生的先后顺序。 做错什么事，造成什么结果，不是直接放在“为什么会发生” 此步骤的工作重点是确定发生什么事以及发生该事件最直接相关的原因。 该步骤中可以采用“鱼骨图”‘‘原因树”和“推移图”等工具来找出近端原因 * Abnormal Occurrence不正常现象 (cause/effect relationship)原因/影响关系 Root Cause Direct Cause Cause * 根本原因分析 —— 5WHY与鱼骨图 问题表象 直接原因 (中间原因) 根本原因 WHY WHY WHY WHY WHY WHY WHY 冰山一角 概念 根本原因分析（Root Cause Analysis，RAC）是一项结构化的问题处理法，逐步找出问题的根本原因并加以解决， 而不是仅仅关注问题的表征。包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定预防措施 作为一种质量管理模式，其核心是一种基于团队的、系统的、回顾性的不良事件分析法，找出系统和流程中的风险和缺点并加以改善，通过从错误中反思、学习及分享经验，从而改善流程、事先防范，从多角度、多层次提出针对性预防措施,预防同类事件的发生 起源于美国海军核部门。经过30年的发展，RCA已广泛应用在石油、化工、煤矿、电力、制造等行业，被证明是非常实用有效的事故分析方法。 RCA的主要目标 是要发掘 问题：发生什么