【2018年必威体育精装版整理】头晕鉴别诊断及治疗.ppt

绝大多数的PCI呈现为交叉多种重叠的临床表现，极少只表现为单一的症状或体征。 症状：头晕、眩晕、肢体或头面部的麻木、肢体无力、头痛、呕吐、复视、视力丧失、行走不稳或跌倒。 体征：眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态或肢体共济失调、构音或吞咽障碍、跌倒发作、偏盲、声嘶、Horner综合征等。 特征：一侧脑神经损害伴另一侧运动感觉损害的交叉表现。 PCI常见临床症状 椎-基底动脉系统的TIA 症状刻板样反复发作 持续数分钟的眩晕 颅神经、小脑或枕叶损害 发作间期无异常 DWI无新鲜梗死灶 小脑或脑干梗死 病初可有发作性眩晕 有神经系统损害的体征 (球麻痹、复视、面瘫、面部感觉障碍等颅神经损害；皮质盲、视物变形等枕叶损害；霍纳征) 影像学证实脑组织梗死 可为大血管重度狭窄或闭塞，也可为深穿支病变, 应进一步检查确定VA或BA是否狭窄  小脑出血 轻症表现为突发性头晕或眩晕 可见小脑性共济失调 大量出血者恢复期可出现头晕 需影像学确诊 内科对症治疗为主，必要时去颅骨瓣减压 桥小脑角肿瘤 常见头晕发作 共济失调、感觉障碍和外展、面神经麻痹等 来源为听神经瘤、脑膜瘤和胆脂瘤 可能损害前庭的药物： 卡马西平 苯妥英钠 汞/铅/砷等重金属 有机溶剂甲醛/二甲苯/苯乙烯/三氯甲烷 急性酒精中毒 药物源性眩晕 常见的耳毒性药物有: 氨基糖甙类、万古霉素和紫霉素 磺胺类 顺铂、氮芥和长春新碱等 奎宁 大剂量水杨酸盐 速尿、利尿酸等 部分耳部外用药 药物源性眩晕 目前没有统一的标准，倾向于采用排除法特征：头晕或眩晕伴颈部疼痛；发作多在颈部活动后；部分患者转颈征阳性；颈部影像学异常；多有颈部外伤史；排除了其他疾病。治疗建议：纠正不良的头颈部姿势 、理疗、局部封闭 颈性眩晕 X片/CT/MRI TCD 骨质增生≠颈椎病 血流速度慢/快≠VBI 颈椎病不是引起眩晕的主要原因 老年人基本同时有动脉硬化和颈椎骨质增生 颈椎骨质增生=老化≠颈椎病 眩晕的治疗 病因治疗至关重要 近1/4的眩晕难以明确原因 对症治疗的目的 减轻发作期患者的眩晕感受 止吐 控制心悸等症状 解除恐惧心理 治疗原则 常用的前庭抑制剂 抗组胺剂：异丙嗪、苯海拉明、敏使郎、眩 晕停、倍他司汀等 抗胆碱能：东莨菪碱 苯二氮卓类 止吐剂 苯酰胺衍生物：胃复安 吩噻嗪类：氯丙嗪 丁苯酮 发作期常用药物 前庭抑制剂主要通过抑制神经递质而发挥作用 应用时间过长会抑制中枢代偿机制的建立 当患者的急性期症状控制后就应该停用 不能用于前庭功能永久损害的患者 非前庭性头晕一般也不用前庭抑制剂 前庭抑制剂的应用问题 对象：因前庭功能低下或丧失而出现的长期平衡障碍的患者，常规药物治疗无效 目的：是通过训练，重建视觉、本体觉和前庭的传入信息整合功能，改善患者平衡功能、减少振动幻觉 常用训练方法：适应、替代、习服、awthorne-Cooksey训练等 前庭康复训练 后循环缺血 按照急性脑血管病诊疗流程处理 溶栓、取栓治疗 抗血小板治疗 他汀治疗 积极血管检查 尽早二级预防 精神障碍性头晕治疗 药物选择： TCA（三环抗抑郁药） SSRI（选择性5-羟色胺再摄取抑制剂 ） SNRI（选择性5-羟色胺/去甲肾上腺素再摄取抑制剂） 疗程 6-12月 重要经验 症状重于体征，多为周围性 体征重于症状，多为中枢性 奇怪的症状需要有客观体征，否则多数由非器质性因素所导致 总体上，头晕的主要病因是前庭周围性、精神性和系统疾病 听觉症状 鼓膜异常 胆脂瘤 中耳炎等 无 Dix-Hallpike检查 有 阴性：前庭神经元炎、其他 阳性：BBPV 梅尼埃病、迷路炎、突发性聋性眩晕、迷路瘘管、其他 病史及体格检查（必须） 眩晕 伴随神经系统症状或体征 其他眩晕：偏头痛性、其他 非眩晕性头晕 无 有 耳科检查 头部外伤 无 发热 有 中枢神经系统感染，其他 有 无 CT/MRI 正常：基底型偏头痛，后循环TIA、其他 异常：脑肿瘤、脱髓鞘性疾病，脑梗死，其他 CT扫描 颞部骨折、颅内出血，颅内压增高，其他 头 晕 评 估 流程 有 脱水、血容量低，心律失常，感染/败血症，不稳定高血压等 是 心电图（必须） 是 非眩晕性头晕 异常生命体征 无 胸痛或心悸，装有人工起搏器，心脏病史 无 站立时头晕 无 新增用药或用药改变？抗惊厥药物 无 神经功能缺陷 无 精神障碍，甲状腺疾病，其他 体位性低血压，氧饱和度，血红蛋白 是 药源性因素，测定血药浓度 是 CT和（或）MRI检查 神经系统疾病 头 晕 评 估 流程 头晕/眩晕的诊断和治疗 头晕简介 发病率、患病率高 65岁以上人群约19.6%有头晕及平衡障碍 多数是发作性，5%呈持续性