第08章 以问题为导向的健康照顾.pdf

第八章   以问题为导向的健康照顾  第一节 什么是以问题为导向的健康照顾  以问题为导向的健康照顾是以发现和解决个人、家庭、社区的疾病与健康问题为向，综 合运用临床医学、预防医学、心理学与社会学等学科方法，对各种问题进行诊良断，了解其 产生的原因及影响因素，确定健康需要，制定和实施相应的诊疗措施，以实现观对各种疾病 与健康问题的有效治疗和照顾。它是一种以问题的发现、分析、诊断和处理为为主线的疾病 诊疗和健康照顾过程。它强调以疾病与健康问题的发现和诊断为出发点，以问题函的妥善处 理，以及个体和群体的健康维护和健康促进目标的实现为落脚点，并将以问题为为导向的工 作思维贯穿于整个服务过程中。  一、实施以问题为导向健康照顾的意义  实施以问题为导向的健康照顾，有助于全科医生在提供医疗服务的过程中，自始至终围 绕问题这一个中心环节，使问题成为联系和贯穿治疗、康复、健康教育和促进、健健康管理 等多种服务活动的主线和聚焦点，以确保在发现问题、分析问题、诊断问题和处理问题题的 整个过程中，人们不会因为各种因素的干扰而偏离目标靶向。现代医学一直遵循着发现疾病、 诊断疾病、治疗疾病的脉络而不断发展和壮大起来。面对众多纷繁擷复杂暸的生命现象，提 出以问题为导向的健康照顾有助于全科医生将有限精力应用于收集与患者健康需要密切相 关的资料和信息，以更好地提高全科医疗服务的目标性、针对性、有效性。  以问题为导向的健康照顾在全科医疗服务中之所以重要是因为：在实践丁作中，全科医 生的工作范围大、内容多、服务方式多样，因此要求工作必须有所侧重。强调以问题为导向， 为全科医生指明了应该遵循的工作思路和流程，使其在满足多元化健康需要的服务过程中， 不因任务繁杂而失去工作重心和方向。但是，全科医生实施以问题为导向的健康照顾过程中， 还应了解和区分不同的健康问题，分清表象问题和本质问题、普通问题和重点问题、一般问 题和关键问题。学会筛选本质问题、关键问题、重点问题，确定并实施优先干预策略。避免 由于“眉毛胡子一把抓”而陷入问题堆中，诊疗不当而又精疲力竭。  此外，全科医生在基层卫生保健服务中，大部分健康问题尚处于早期未分化阶段，很多 病人是以症状而不是以疾病来就诊，有些症状是一过性的症状，往往无需也不可能做出病理 和病因学诊断；还有些症状属于健康问题，敞不属于疾病的范畴；但还有很多症状则可能是 一些慢性病和严重疾病的早期症状。全科医生作为基层医生最重要的作用就是对产生症状的 最可能病因做出诊断，同时排除严重的疾病。全科医生需要处理的问题中，常见病多于少见 病及罕见病，健康问题多于尸疾病问题。因此，全科医生必须掌握各种疾病的诱因、流行病 学、自然过程和临床表现方面的知识，以确保问题的及时发现和准确诊断。  实施以问题为导向的健康照顾，不是要人们眼睛只盯着问题本身，还要关注导致问题产 生的内在、外在环境因素以及病人本身。否则的话，机械地看待问题的诊断和治疗，会使人 们陷入对具体问题处理的泥潭中不能自拔，忽视对人的整体性和目标性的关注，出现只见疾 病不见人、只见“树木不见森林”的现象。特别是当身患多种疾病的慢性病人就诊时，如果 医生为了让每一种问题都得到准确的诊断和治疗，很可能会开出一大堆诊断性检查单子以及 分别治疗每一种疾病的几包药物，使病人成为名吕副其实的药罐子。：。当医生的目光中只有 病人的一系列具体而详尽的问题时，病人很容易被淹没在这一系列问题的诊断和治疗活动之 中。因此，实施以问题为导向的健康照顾，我们必须强调和牢记的是：任何疾病问题都是人 的问题，必须将人作为整体和目标，整合所彳有的治疗方案，采取综合治疗策略来帮助病人 全面恢复健康。  二、社区常见健康问题的特点  为了更好地实施以问题为导向的健康照顾，全科医生应首先学习和了解其所要面对的种 健康问题。与专科医生相比较，全科医昼生经常面对的健康问题主要有以下特点：1．多数 健康问题处于疾病的早妻期和未分化阶段  在疾病和健康问题出现早期，很多人只是感觉不 适或有一些轻微症状，或表现为心理、情绪不佳、记忆力减退、疲倦等症状。对于疾病诊断 来说，由于症状不典型和非特异，此时很难在临床表现与疾病之间建立明确的逻辑联系；并 且，很多问题也无法以疾病的概念来定义或做出明确的诊断。     ，，”于问题的处理来说‐， 这一阶段却往往是全科医要生实施治疗和干预的最佳时期，所花费的成本最小，但收效最大。 因此，：全科医生应牲特别关注对早期未分化健康问题的及时发现和及时处理，并努力掌握 相关陡的知识和基本技能。其中