处方、门诊病历.doc

七、医疗文书评估重点及标准 ? （一）、处方质量评分标准 项目 考核内容及方法 扣分标准 基本要求 处方书写要求由具有处方资格的医师书写，字迹清晰，药品易辨认。 麻醉处方书写由有麻醉处方资格医师书写。??????????????????????????????????? ??????????????????????????????????????处方中修改、增加、减少之处均需要医师签名。 字迹不清、药品名不易辨认一处扣3分。修改、增减之处无签名或签名不全一处扣2分。 一般项目????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? 门诊处方：姓名、性别、年龄、日期、科别 、住址、诊断?????????? 住院处方：姓名、性别、年龄、日期、住院病历号、科别、诊断?? ???????麻醉处方要求填写身份证号码(患者及代办人) 缺一项扣0.5分。??????????????????????????????????????????????????????????????????????? 麻醉处方不符合要求一处扣5分。 处方内容及用法????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? 处方内容包括：药物名称(不得用两种文字，分子式，自编缩写，错别字)、剂型、数量。???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? 用法包括：标记、每次用量、应用方法、次数、时间、皮试。??????????????????????????????????????????????????????????????????? 处方须注明诊断。 缺一项扣1分，一处不合格扣1分。麻醉处方未按规定书写扣2分。 合理用药??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? 根据病情合理用药。 有配伍禁忌扣1分，不利相互作用的扣1分。 其它??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? 调剂者、核对者签全名。 少一项扣1分，签名不清、不全扣1分。 ? ? ?（二）、门诊病历质量评分标准 项目 考核内容及方法 扣分标准 一般项目????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? 10分 一般项目齐全；????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ?????????????????封面姓名、性别、年龄栏要求认真填写；急诊就诊时间填写具体到分钟；???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? 有药物过敏史应写明具体药物名称，无药物过敏史则填写“无”；诊疗过程中发现药物过敏时，应及时增补过敏药物名称、注明时间并签名。 一项不符合要求扣1分；??????????????????????????????????????????????????????????????? 未填写药物过敏史扣5分；?????????????????????????????????????????????????????????????????? 诊疗过程中新发现药物过敏时，未按要求增补过敏药物名称等扣5分。 首次记录??????????????????????????????????????????????????????????????????????? ????????20分 首诊记录???????????????????????????????????????????????????