成功拒赔先出险后投保意健险的关键.doc

多方位、全面、深入调查 ——成功拒赔先出险后投保意健险的关键 中华联合广东分公司客服中心 邬明志 案情介绍： 2011年9月13日，揭阳中支公司上报一份被保险人为杨XXX的意外医疗赔案，投保单位为揭阳市XXX实业有限公司，记名投保。我司工作人员在审核赔案时发现，被保险人为批增人员，2011年7月16日批单生效，本次住院时间为7月18日至8月16日，在审核赔案时，却发现床头卡的入院时间写着7月15日，入院登记卡就写着7月18日（18日的数字明显有修改痕迹）。承保中支调查人员在查勘报告中写到，根据复印的住院病历，核实出险时间为7月18日。 虽然入院记录显示入院时间确实为7月18日，表面上看没有什么疑问，但我司还是觉得本案有可能是先出险后投保，于是进行复勘。 查勘情况： 2011年9月19日八点左右我司工作人员来到揭阳XX区人民医院医务科，表明来意，医务科的医生很热情的接待了我司工作人员，并打电话到病案室要他们拿病历过来，可是等了好久，一直到十点多才拿过来，奇怪的是病历是由手外科住院部的护士拿过来的，并且拿过来的病历还没归档，按病历归档管理要求，病历在8月16日到9月19日间早该归档了。这只是其一，其二，通过查看这份病历上的入院记录、护理记录、体温单等虽然都没有发现异常情况，但不可理解的是，这份病历上却没有化验单、首次X光检查报告等归档资料。 复印完病历，我司工作人员就到住院部手外科了解情况，当我司工作人员说要查杨XX的资料时，医生却叫我司工作人员到休息室喝茶，说这些事情由他们工作人员来处理就好。我司工作人员以不习惯喝茶为由离开了休息室，并找到护士要来入院登记本查看，发现入院登记本上记录的入院记录同样为7月18日。于是我司工作人员拿出床头卡问护士，为何入院时间为7月15日，她却说，这个是她们写错了。当我司工作人员再次要求查看病历上缺少的化验单和首次X光、CT检查报告等资料时，我司工作人员又被另一名医生请到休息室喝茶，我司工作人员看了这名医生的工牌，发现这位医生正是被保险人当住院期间的主治医生。他说：被保险人7月15日受伤办了一次入院手续，当时是被刨机刨到了头部，诊断为脑震荡，入院当天就出院了，后来就回单位继续上班。7月18日又因同样的原因受伤，又来住院。基于这种情况，我司工作人员就提出要看被保险人7月15日的住院的资料，结果同样是要我司工作人员等。至此，我司可以初步判断，被保险人是7月15日受的伤。但我司要拿到实质的依据才行。于是我司工作人员找借口离开了手外科。来到收费处了解情况，请收费人员帮我司查一下被保险人7月15日的缴费记录，收费人员说，7月15日被保险人产生的费用只有病历费17.5元，但当时，我司工作人员在远处却看见屏幕上有两条记录。收费处人员的故意不配合，导致我司的取证工作很不顺利。最后，我司把希望放在X光、CT检查科室的检查登记本上，我司工作人员来到X光、CT检查室，向当值医生表明来意，医生一听就说不能这样查，反应甚是奇怪。经由我司工作人员的耐心解释，医生最终给我司工作人员看了X光检查登记本，我司工作人员在上面看到了被保险人7月15日的X光检查登记，送检科室为手外科；同时，我司工作人员还翻查了7月18、19日的记录，上面并没有被保险人的检查登记，但从复印的病历资料上我司工作人员却看到了7月19日的X光检查的报告。由此，我司可以断定本案为先出险后批改，医院配合病人制作相关的虚假病历资料。于是我司对本案做拒赔处理。随即发函给投保单位揭阳市XXX实业有限公司，并取消了揭阳市XX区人民医院作为我司认可医院的资格。 分析点评： 结合本案，笔者就自身工作经验，简要总结了几点关于调查刚投保就出险或刚批改生效就出险案件的要点。 一、做好查勘前准备工作。接到报案后先查看保单的详细信息，重点关注事故时间离保单生效时间的远近、保单的保险责任、有无特别约定等；然后联系报案人，详细询问事故的具体情况，包括事发时间、地点、事故原因，事发经过、现场有无其他人员等。 二、明确调查思路。一般记名投保意健险的调查重点是核实是否冒名顶替，是否先出险后投保等。 三、及时查勘，与伤者做好笔录工作。诸如本案团体投保的意外险，很多时候伤者是不知道具体情况的。如果查勘人员在查勘前了解了保单的情况，再去到医院调查做笔录时有针对性的询问被保险人的入职时间，发生意外的时间，发生意外的地点，为什么发生意外，伤后何时住院，投保单位的总员工人数，当时在的其他人员及联系电话等等，前后一对比，谎言便不攻自破。既使投保单位与伤者事先有串通好，通过询问入职时间（这个时间一般会如实说），也可以初步判断案件是否为先出险后投保。 四、调查收集与事实相关的直接证据，确保案情的真实性。现在很多先出险后批改的案件，就诊的医院可能不是首诊医院，所以我们要到伤者笔录中所说的事故地点医院进行撒网排查，有必