重性精神疾病患者出院信息单.doc

表1-4 重性精神疾病患者出院信息单 （精防机构名称）： 现有患者从我院出院，（患者本人 监护人 近亲属）已签署《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》同意登记加入重性精神疾病管理治疗网络。以下是患者有关信息。 患者姓名 性 别 1男 2女 出生日期 年 月 日 家庭电话 联系人姓名 联系人电话 常住类型 1户籍 2非户籍 民 族 1汉族 2少数民族 初次发病时间 既往主要症状 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 患病对家庭 社会的影响 1轻度滋事___次 2肇事___ 次 3肇祸___次 4自伤___次 5自杀未遂___次 其他需要说明的特殊情况 既往治疗情况 门诊 1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗 住院 曾住精神专科医院 次（含此次住院） 病案号 门诊：　　　　　　　　　　　　　住院： 住院诊断 诊断 　　　　确诊日期 住院用药 药物1： 用法：每日(月) 次 　次 每次剂量 mg 药物2： 用法：每日(月) 次 　次 每次剂量 mg 药物3： 用法：每日(月) 次 　次 每次剂量 mg 住院康复措施 1生活劳动能力 2职业训练 3学习能力 4社会交往 5其他 住院疗效 1痊愈 2好转 3无变化 4 加重 本次住院患者是否获得经费补助 1卫生部门　　2民政部门　　3残联　　4慈善机构　 5其他 　　　　　　　　9无　　 既往关锁情况 1无关锁 2关锁 3关锁已解除 下一步治疗方案及康复建议： 用药 药物1： 用法：每日(月) 次 　次 每次剂量 mg 药物2： 用法：每日(月) 次 　次 每次剂量 mg 药物3： 用法：每日(月) 次 　次 每次剂量 mg 康复措施 1生活劳动能力 2职业训练 3学习能力 4社会交往 5其他 经治医生（签字）： 联系电话： 医院名称： 　　　 　　　　　　　　　　　　　　　 　　 年 月 日 填表说明 初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间。 既往主要症状：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，填写患者曾出现过的主要症状。 患病对家庭社会的影响：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。 轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。 肇事：是指患者的行为触犯了我国《治安管理处罚法》但未触犯《刑法》，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。 肇祸：是指患者的行为触犯了《刑法》，属于犯罪行为的。 既往治疗情况：根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。 既往关锁情况：关锁指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳索、铁链、铁笼等）限制患者的行动自由。 用药情况填写时，如空间不够可加页说明。