骨盆骨折的并发症及治疗Microsoft Word 文档.docVIP

教学提纲：1.骨盆骨折的并发症 2.并发症的治疗 骨盆骨折并发症与治疗 骨盆系一完整的闭合骨环，由两侧髋骨及骶尾骨构成，在前正中线以耻骨联合相连接；在后面借助骶骨关节面与左右两侧髂骨关节面形成骶髂关节。骨盆保护盆腔内脏器，附着有众多肌肉，并作为躯干与下肢的桥梁；躯干重力经骨盆向下肢传导，发挥负重功能，支持脊柱。骨盆环有两个承重主弓。在直立位，策略线经骶髂关节至两侧髋关节，为骶股弓；坐位时，重力线经骶髂关节至两侧坐骨结节，为骶坐弓。另外有两个联结副弓起增强主弓的作用。一个经耻骨体及耻骨水平支的副弓连接骶股弓两端，另一个副弓经耻骨及坐骨连接骶坐弓。骨盆遭受暴力时，副弓往往首先折断，耻骨支、耻骨联合及靠近骶髂关节部位的髂骨最易骨折。主弓折断时，副弓大多同时有骨折。控制膝、髋活动的许多肌群起自骨盆，维持姿态的躯干肌也附着于骨盆。骨盆骨折后不仅仅对一些肌肉骨骼系统的功能产生影响，而且对盆腔内脏器也常造成严重损伤。 　　一、并发症 骨盆骨折常伴有严重合并症，而且常较骨折本身更为严重，应引起重视。常见的有： 　　1. 腹膜后血肿 　　骨盆各骨主要为松质骨，盆壁肌多，邻近又有许多动脉和静脉丛，血液供应丰富，因此，骨折后可引起广泛出血。巨大血肿可沿腹膜后疏松结缔组织间隙蔓延到肾区、膈下或肠系膜。病人常有休克，并可有腹痛、腹胀及腹肌紧张等腹膜激惹的症状。为了与腹腔内出血鉴别，可进行腹腔诊断性穿刺，但穿刺不宜过深，以免进入腹膜后血肿内，误以为是腹腔内出血。如为髂内动、静脉破裂，病人可以迅速致死，需紧急手术止血。 　　2. 尿道或膀胱损伤 　　对骨盆骨折的病人应经常考虑下尿路损伤的可能性，尿道损伤远较膀胱损伤为多见。当有双侧耻骨支骨折以及耻骨联合分离时，尿道损伤的发生率较高。 　　3. 直肠损伤 　　除非骨盆骨折伴有会阴部开放性损伤时，直肠损伤并不是常见的合并症。直肠破裂如发生在腹膜反折以上，可引起弥漫性腹膜炎；如在反折以下，则可发生直肠周围感染，常为厌氧菌感染。 　　4. 神经损伤 　　多在骶骨骨折时发生，组成腰骶神经干的骶1及骶2最易受伤，可出现臀肌、腘绳肌和小腿腓肠肌群的肌力减弱，小腿后方及足外侧部感觉丧失。在骶1神经损伤严重时可出现踝反射消失，很少发生括约肌功能障碍。预后与神经损伤的程度有关，轻度损伤预后较好，一般一年内可望恢复；严重损伤则预后差。　二、治疗 　　应根据全身情况进行治疗。有休克时应积极抢救，各种危及生命的合并症应首先处理。骨盆双处骨折折块移位不显者，只需卧床休息；若系双侧耻骨上、下支骨折，折块有明显移位，宜采用双下肢皮肤牵引，使折块复位。骨盆骨折伴有骨盆环破裂分离者，可用骨盆兜悬吊牵引固定。骨盆兜用厚帆布制成，其宽度上抵髂骨翼，下达股骨大转子，悬吊重量以将臀部抬离床面为宜，5～6周后换用石膏短裤固定。 　　对有移位的骶骨骨折，可将手指插入肛门内，将骨折片向后推挤复位。陈旧性尾骨骨折，疼痛严重者，可在尾骨周围作醋酸氢化泼尼松局部封闭治疗。耻骨联合分离或耻骨支骨折合并骶髂关节脱位伴有半侧骨盆移位者，可于一般情况稳定后，在硬膜外阻滞下手法复位。复位方法：①病人仰卧，两下肢分别由助手扶持。②用宽布带绕过会阴部（衬厚棉垫），后段兜住健侧坐骨结节，经健侧肩后外方；前段经患侧肩前外方，均固定于手术台端或墙钩上，作对抗牵引。前段与手术台间撑一木板以防钳夹躯干。③术者将患侧髂骨向外轻轻推压，以松解嵌插。④患侧下肢略外展，助手作手力牵引（健侧亦维持牵引），术者用双手将髂骨嵴向远侧推压，矫正向上移位。此时可听到骨折复位的“喀嚓”声。⑤病人改为侧卧（健侧在下），术者用手掌挤压髂骨翼，使骨折面互相嵌插。固定：病人骶部和髂嵴部垫薄棉垫，用宽15～20cm胶布条环绕骨盆固定。同时在患侧下肢作持续骨牵引（重量约4～6kg）。复位后处理：①侧卧（健侧在下）与仰卧交替。早期禁坐、立，以免骨折再移位。若胶布松动，应及时更换。②复位后即作股四头肌收缩和踝关节背屈、跖屈等活动。③3周后拆除骨牵引，卧床作髋、膝关节活动。④骨折临床愈合后（6～8周），拆除固定的胶布，扶拐行走，但患侧下肢不负重。12周后逐渐锻炼负重步行。髋臼骨折合并中心性脱位者，亦可进行牵引复位，使移位的髋臼底部骨折片同股骨头一并复位。 　　对腹膜后出血，应密切观察，进行输血、输液。若经积极抢救未能使休克好转，血压继续下降，脉搏继续加快或渐微弱，则不能等待纠正休克，可在X线电视屏幕观察下，行选择性一侧或两侧髂内动脉造影及栓塞。这种疗法干扰极小，可与抗休克治疗同时进行。 　　盆腔内侧支循环丰富，栓塞两侧髂内动脉后，盆腔内可由多方面形成侧支循环。 　　膀胱破裂可进行修补，同时作耻骨上膀胱造瘘术。对尿道断裂，宜先放置导尿管，防止尿液外渗，引起感染。导尿管插入有